== PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Tempat Bekerja : - DINAS KESEHATAN

- PUSKESMAS LARANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama / Nip : ARIS SETIAWAN , DR Nip. 19710218-200604-1-008
2. Tempat/ Tanggal Lahir : MAJALENGKA / 18-02-1971
3. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
4. Agama : ISLAM
5. Status Kepegawaian : PEGAWAI TETAP (PNS)
6. Jabatan Struk/Fungs : DOKTER MADYA
7. Pangkat/Golongan : (IV/A) Pembina
8. Instansi/satker : PUSKESMAS LARANGAN
9. Masa Kerja Gol : 18 Tahun -07 Bulan
10. Digaji menurut : Tabel Gapok 01-01-2019 Rp. 4.024.400
11. Alamat : DESA LOSARI LOR RT. 5 RW.1 KEC.LOSARI KAB.BREBES

Menerangkan dengan sesungguhnya

a.
Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ........
dengan mendapat penghasilan sebesar : ....
b.
Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar : ...
c.
Dengan susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Lahir Perkawinan Pekerjaan Keterangan
1 ARIS SETIAWAN, DR 18-02-1971 23-03-2005 PNS DIRI SENDIRI D
2 WARCI 15-01-1976 23-03-2005 PNS ISTRI D
3 RINDARIS SEPTIACI 17-09-2005 - PELAJAR ANAK D
4 QILLARIS APRIACI 04-04-2011 - PELAJAR ANAK D

d.
Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yg tidak masuk dlm daft gaji)
2
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui
BREBES, 27 MARET 2022
Kepala Puskesmas Larangan
Yang menerangkan

ARIS SETIAWAN, DR
ARIS SETIAWAN, DR
Nip.19710218-200604-1-008 Nip. 19710218-200604-1-008
Catatan :
1. Keterangan D=Ditunjang,T=Tdk Ditunjang, C=Dicatat
2. Kode JIwa 1000 Pada bln gaji 01-03-2022
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
==
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA