PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Tempat Bekerja : SD Se-Kecamatan Ketanggungan

SDN KETANGGUNGAN 01

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : WIGNYO ADIWIBOWO, M.Pd. NIP. 198303052006041017

2. Tempat / tanggal lahir : BREBES, 5 MARET 1983
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Agama : ISLAM
5. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap (PNS)
6. Jabatan Struk /Fungs : KEPALA SEKOLAH
7. Pangkat / golongan : PENATA TK.1 / IIID
8. Instansi /satker : SDN KETANGGUNGAN 01
9. Masa Kerja golongan : 14 tahun 8 bulan
10. Digaji menurut : Tabel Gapok 01-01-2019 Rp ………….
11. Alamat tempat tinggal :
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai -
dengan mendapatkan penghasilan sebesar - sebulan
b. mempunyai pensiunan / pensiunan janda sebesar - sebulan
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :
Nama Istri / Suami Tanggal
No Pekerjaan Ket
Tanggungan Kelahiran Perkawinan

1 WIGNYO ADIWIBOWO, M.Pd. 05 – 03 – 1983 09 – 03 – 2010 PNS DIRI SENDIRI D

2 IKA RAHMAWATI, SH. 21 – 08 – 1985 09 – 03 – 2010 PNS ISTRI D
3 MAHARDIKA ASYAM WIBOWO 05 – 03 – 2011 - ANAK D
4 AISYANUM KHAIRUMI WIBOWO 26 – 06 – 2014 - ANAK D
5 BARLIAN ZAFRAN ATHARIO 11 – 12 – 2021 - ANAK T
WIBOWO

d. Jumlah anak seluruhnya 3 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui / Mengesahkan Brebes,

Kepala SD Negeri Tanggungsari, Yang menerangkan,

WIGNYO ADIWIBOWO, M.Pd. WIGNYO ADIWIBOWO, M.Pd.

NIP. 198393952006041017 NIP. 198393952006041017

Catatan :
1. Keterangan D = Ditunjang, T = Tidak Ditunjang, C = Dicatat
2. Kode Jiwa 1000 Pada bulan gaji 01-11-2021