SURAT KETERANGAN

KARTU PERMOHONAN PENAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI (KP4)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama / NIP :
Fitriani, S.Pd / 199208122022212008
2. Tempat / Tanggal Lahir :
Kasipute, 12 Agustus 1992
3. Jenis Kelamin :
Perempuan
4. Agama :
Islam
5. Status Kepegawaian PPPK:
6. Jabatan Struktural/Fungsional :
Guru Muda
7. Pangkat/ Golongan :
Penata Muda Tk.I / III.c
8. Instansi / Satker :
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Prov. Sultra/ SMA
Negeri 12 Bombana
9. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 09 Bulan
10. Masa kerja keseluruhan : 10 Tahun 11 Bulan
11. Di gaji menurut PP No. 15 Tahun 2019 : Tabel gaji pokok 2019-01-01 Rp. 3.272.200
12. Alamat : Desa Lantari, Kec. Lantari jaya Kab. Bombana

Menerangkan dengan sesungguhnya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai…………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar
b. Mempunyai pensiunan/pensiun janda sebesar
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut:

Nama Istri/Suami Tanggal

No Pekerjaan Ket.
Tanggungan Kelahiran Perkawinan

1. Yeyen Febrianti, S.Pd 15-02-1986 25-03-2013 PNS Diri sendiri

2. Makmur 19-05-1982 25-03-2013 Swasta Suami/D

3. Dzakiyah Rafifah 11-02-2016 - - Anak/D

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikansemua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Lantari, November 2021
Mengetahui :
Kepala SMA Negeri 12 Bombana Yang menerangkan,

AMAL SULEMAN, S.Pd Yeyen Febrianti, S.Pd

NIP. 19750421 200604 1 020 NIP. 19860215 201101 2 023

Catatan :
a. Keterangan D = Ditunjang , T = Tidak DiTunjang, C = Dipecat
b. Untuk kepala sekolah ditanda tangani oleh sekretaris dinas Kependidikan dan Kebudayaan Prov Sultra