SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama /NI PPPK : Yohanes Selan, S.Pd /199303282022211009
2. Tempat / Tanggal Lahir : Kupang, 28 Maret 1993
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Khatolik
5. Status Kepegawaian : Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru PPPK Tahap II
7. Pangkat / Golongan : IX
8. Badan Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Nusa
Tenggara Timur
9. Masa Kerja / Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
Masa Kerja Tambahan :
Masa Kerja Seluruhnya :
10. Digaji menurut : Permendagri Nomor 6 Tahun 2021 dengan gaji
Rp. 2.966.500
11. Alamat Sekolah / Nomor Hp : Jln. Poros Tengah, Desa Oelbiteno, Kec. Fatuleu Tengah
Kab. Kupang, Provinsi Nusa Tenggara Timur/
085253302294

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. - Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama/Suami/Istri/Anak Tanggal Pekerjaan Keterangan

Tanggung Kelahiran Tanggal (AK.AA,AT)
(Umur)/TTL Perkawinan
1.
2.
3.
d. Jumlah anak seluruhnya 3 (tiga) orang yang menjadi tanggungan (termask yang tidak termasuk
dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi miliknya.

Kupang, Desember 2022

Mengetahui, Yang Menerangkan,
Kepala SMAN 3 Fatuleu Tengah

Melianus Nenabu, S. Pd., MM Yohanes Selan, S.Pd

NIP.19770506 200604 1 015 NI PPPK.199303282022211009