PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

KANTOR UNIT PELAKSANA TEKHNIS DINAS DIKBUD

KECAMATAN TOTIKUM
DI – SAMBIUT – 94784

Sambiut, 4 Pebruari 2015

Nomor : 420.11/UPTD DIKBUD-TOT/2015 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala TK/SD
Lampiran : - Se-Wilayah Kec. Totikum
Perihal : Pengisian KP-4 Masing-masing
Di –
Tempat

Disampaikan kepada Kepala TK/SD untuk menjemput Blangko KP-4 di Kantor UPTD DIKBUD
Kecamatan Totikum untuk diisi oleh masing-masing Guru dan dibawah kembali ke Kantor UPTD
DIKBUD Kecamatan Totikum kemudian diteruskan ke Kabupaten dengan melampirkan persyaratan
sebagai berikut :

1. Foto copy Surat Nikah (2 lembar)

2. Foto copy Akte Kelahiran Anak (2 lembar)
3. Anak yang sudah berusia lewat dari 21 tahun dan masih kuliah agar melampirkan Surat
Keterangan dari Rektor.

Demikian disampaikan atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Kepala UPTD DIKBUD

Kecamatan Totikum

HAFID MONGGILO, S.Pd

NIP. 19580613 197910 1 004

Tembusan :
1. Kepala Dinas DIKBUD
Kabupaten Banggai Kepulauan
di -
Salakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : YENNY SAMMA NIP. 19840111 201411 2 002
2. Tempat, Tanggal Lahir : Palu, 11 Januari 1984
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen
5. Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / : Operator Komputer
Fungsional : -
7. Pangkat, Golongan : Pengatur Muda Tkt. I, II/b
8. Pada Instansi / Dept. / Lembaga : Koordinator Wilayah Kecamatan Bidang Pendidikan Kec. Totikum
9. Masa Kerja Golongan : 15 Tahun 00 Bulan, Masa Kerja Tambahan - Tahun - Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 17 Tahun 00 Bulan
10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2019, dengan gaji pokok
Rp. 2.743.800,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Desa Sakay Kecamatan Totikum

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping jabatan utama ybs, bekerja pula sebagai ............................................................
b. Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ............................................ sebulan
Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. ...................................................... sebulan
c. Mempunyai hubungan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan /
Nama Suami/Isteri/Anak Hubungan Tanggal
No. Lahir Sekolah Ket.
Tanggungan Keluarga Perkawinan
( Umur ) /Tidak

----- --------------------------------------- ----------------- ----------------- ---------------- ----------------- -------

d. Jumlah anak seluruhnya : - ( --- ) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji.

Demikian Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak milik saya.

Sambiut, 31 Desember 2021

Mengetahui :
Koordinator Wilayah Kecamatan Bidang Pendidikan Yang Menerangkan
Kecamatan Totikum

H. HUSNAN LAANE, S.Pd YENNY SAMMA

NIP. 19640520 198412 1 002 NIP. 19840111 201411 2 002

CATATAN :
AK : ANAK KANDUNG
AT : ANAK TIRI
AA : ANAK ANGKAT
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : H.HUSNAN LAANE, S.Pd NIP. 19640520 198412 1 002
2. Tempat, Tanggal Lahir : Sambiut, 20 Mei 1964
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / : -
Fungsional : Pengawas TK/SD Kecamatan Totikum
7. Pangkat, Golongan : Pembina Tkt. I, IV/b
8. Pada Instansi / Dept. / Lembaga : Koordinator Wilayah Kecamatan Bidang Pendidikan Kec. Totikum
9. Masa Kerja Golongan : 32 Tahun 00 Bulan, Masa Kerja Tambahan - Tahun - Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 37 Tahun 01 Bulan
10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2019, dengan gaji pokok
Rp. 5.211,500,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Desa Kombutokan Kecamatan Totikum

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping jabatan utama ybs, bekerja pula sebagai ............................................................
b. Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ............................................ sebulan
Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. ...................................................... sebulan
c. Mempunyai hubungan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan /
Nama Suami/Isteri/Anak Hubungan Tanggal
No. Lahir Sekolah Ket.
Tanggungan Keluarga Perkawinan
( Umur ) /Tidak

1. Salma S.Alipok 10-12-1966 Isteri Bides PNS 15-10-1988

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji.

Demikian Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak milik saya.

Sambiut, 31 Desember 2021

Mengetahui :
Koordinator Wilayah Kecamatan Bidang Pendidikan Yang Menerangkan
Kecamatan Totikum

H. HUSNAN LAANE, S.Pd H.HUSNAN LAANE,S.Pd

NIP. 19640520 198412 1 002 NIP. 19640520 198412 1 002

CATATAN :
AK : ANAK KANDUNG
AT : ANAK TIRI
AA : ANAK ANGKAT
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : HESTY N KODUTANO NIP. 19781024 200701 2 019
2. Tempat, Tanggal Lahir : Sambiut, 24 OKTOBER 1978
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / : Pengadministrasi Umum
Fungsional : -
7. Pangkat, Golongan : Penata Muda, III/a
8. Pada Instansi / Dept. / Lembaga : Koordinator Wilayah Kecamatan Bidang Pendidikan Kec. Totikum
9. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan, Masa Kerja Tambahan - Tahun - Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : Tahun 00 Bulan
10. Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015, dengan gaji pokok
Rp.
11. Alamat / Tempat Tinggal : Desa Sambiut Kecamatan Totikum

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping jabatan utama ybs, bekerja pula sebagai ............................................................
b. Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ............................................ sebulan
Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. ...................................................... sebulan
c. Mempunyai hubungan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan /
Nama Suami/Isteri/Anak Hubungan Tanggal
No. Lahir Sekolah Ket.
Tanggungan Keluarga Perkawinan
( Umur ) /Tidak
1. Sugisto Lili 24-12-1984 Suami Honorer 09-06-2012

2. Aulia Ihzatunnisa 05-06-2013 Anak Pelajar SD -

Kandung

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 ( Satu ) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji.

Demikian Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak milik saya.

Sambiut, 31 Desember 2021

Mengetahui : Yang Menerangkan

Koordinator Wilayah Kecamatan Bidang Pendidikan
Kecamatan Totikum

H. HUSNAN LAANE, S.Pd HESTY N KODUTANO

NIP. 19640520 198412 1 002 NIP. 19781024 200701 2 019

CATATAN :
AK : ANAK KANDUNG
AT : ANAK TIRI
AA : ANAK ANGKAT
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : IMELDA MUNDER, SH NIP. 19821113 200502 2 002
2. Tempat, Tanggal Lahir : Banggai Kepulauan, 13 November 1982
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / : Kasubag Tata Usaha
Fungsional : -
7. Pangkat, Golongan : Penata Muda Tkt. I, III/b
8. Pada Instansi / Dept. / Lembaga : Kantor UPT Dinas DIKPORA Kecamatan Totikum
9. Masa Kerja Golongan : 06 Tahun 08 Bulan, Masa Kerja Tambahan 00 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 07 Tahun 10 Bulan
10. Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015, dengan gaji pokok
Rp. 2. 810.200,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Desa Bolonan Kecamatan Totikum

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping jabatan utama ybs, bekerja pula sebagai ............................................................
b. Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ............................................ sebulan
Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. ...................................................... sebulan
c. Mempunyai hubungan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan /
Nama Suami/Isteri/Anak Hubungan Tanggal
No. Lahir Sekolah Ket.
Tanggungan Keluarga Perkawinan
( Umur ) /Tidak

…… …………………………………………… ……………… …………….. ……………. …………….. ……..

d. Jumlah anak seluruhnya : … ( ….. ) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji.

Demikian Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak milik saya.

Sambiut, 30 Desember 2017

Mengetahui : Yang Menerangkan

Plt. Kepala UPT Dinas DIKPORA
Kecamatan Totikum

H. HUSNAN LAANE, S.Pd IMELDA MUNDER, SH

NIP. 19640520 198412 1 002 NIP. 19821113 200502 2 002

CATATAN :
AK : ANAK KANDUNG
AT : ANAK TIRI
AA : ANAK ANGKAT
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ROMANA MANDAGI NIP. 19790626 201411 2 001
2. Tempat, Tanggal Lahir : Banggai Kepulauan, 26 Juni 1979
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Katholik
5. Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / : Pengadministrasi Umum
Fungsional : -
7. Pangkat, Golongan : Pengatur Muda Tkt.I , II/b
8. Pada Instansi / Dept. / Lembaga : Koordinator Wilayah Kecamatan Bidang Pendidikan Kec. Totikum
9. Masa Kerja Golongan : 15 Tahun 00 Bulan, Masa Kerja Tambahan - Tahun - Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 17 Tahun 00 Bulan
10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2019, dengan gaji pokok
Rp. 2.743.800,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Desa Tone Kecamatan Totikum

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping jabatan utama ybs, bekerja pula sebagai ............................................................
b. Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ............................................ sebulan
Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. ...................................................... sebulan
c. Mempunyai hubungan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan /
Nama Suami/Isteri/Anak Hubungan Tanggal
No. Lahir Sekolah Ket.
Tanggungan Keluarga Perkawinan
( Umur ) /Tidak
1. Donny Darwis 11-11-1979 Suami Wiraswasta 23-09-2006

2. Yosep Leroy Melvin Darwis 19-03-2011 Anak Pelajar SD -

Kandung

3. Alfonsius Marfel Darwis 10-04-2013 Anak Pelajar SD -

Kandung

d. Jumlah anak seluruhnya : 3 ( Tiga ) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji.

Demikian Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak milik saya.

Sambiut, 31 Desember 2021

Mengetahui :
Koordinator Wilayah Kec. Bidang Pendidikan Yang Menerangkan
Kecamatan Totikum

H. HUSNAN LAANE, S.Pd ROMANA MANDAGI

NIP. 19640520 198412 1 002 NIP. 19790626 201411 2 001

CATATAN :
AK : ANAK KANDUNG
AT : ANAK TIRI
AA : ANAK ANGKAT
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : HASIRA NIP. 19680914 199403 2 011
2. Tempat, Tanggal Lahir : Lopito, 14 September 1968
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / : Pengelola Data Kepegawaian
Fungsional : -
7. Pangkat, Golongan : Penata Muda Tkt. I, III/b
8. Pada Instansi / Dept. / Lembaga : Koordinator Wilayah Kecamatan Bidang Pendidikan Kec. Totikum
9. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun 00 Bulan, Masa Kerja Tambahan - Tahun - Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 28 Tahun 09 Bulan
10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2019, dengan gaji pokok
Rp. 3.781.400,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Desa Bolonan Kecamatan Totikum

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping jabatan utama ybs, bekerja pula sebagai ............................................................
b. Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ............................................ sebulan
Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. ...................................................... sebulan
c. Mempunyai hubungan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan /
Nama Suami/Isteri/Anak Hubungan Tanggal
No. Lahir Sekolah Ket.
Tanggungan Keluarga Perkawinan
( Umur ) /Tidak
1. Samsu Sepa, S.Pd 10-05-1975 Suami PNS 14-07-1994

2. Gitra Aldi Putra Samsu 17-01-1999 AK Mahasiswa -

3. Rahmat Rifansah Samsu 14-09-2003 AK Mahasiswa -

d. Jumlah anak seluruhnya : 3 ( Tiga ) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji.

Demikian Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak milik saya.

Sambiut, 31 Desember 2021

Mengetahui :
Koordinator Wilayah Kec. Bidang Pendidikan Yang Menerangkan
Kecamatan Totikum

H. HUSNAN LAANE, S.Pd H A S I R A

NIP. 19640520 198412 1 002 NIP. 19680914 199403 2 011

CATATAN :
AK : ANAK KANDUNG
AT : ANAK TIRI
AA : ANAK ANGKAT
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : RATNI NIP. 19831105 201411 2 002
2. Tempat, Tanggal Lahir : Sobonon, 05 November 1983
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / : Pengadministrasi Umum
Fungsional : -
7. Pangkat, Golongan : Pengatur Muda Tkt. I, II/b
8. Pada Instansi / Dept. / Lembaga : Koordinator Wilayah Kecamatan Bidang Pendidikan Kec. Totikum
9. Masa Kerja Golongan : 15 Tahun 00 Bulan, Masa Kerja Tambahan - Tahun - Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 17 Tahun 00 Bulan
10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2019, dengan gaji pokok
Rp. 2.743.800,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Desa Bolonan Kecamatan Totikum

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping jabatan utama ybs, bekerja pula sebagai ............................................................
b. Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ............................................ sebulan
Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. ...................................................... sebulan
c. Mempunyai hubungan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan /
Nama Suami/Isteri/Anak Hubungan Tanggal
No. Lahir Sekolah Ket.
Tanggungan Keluarga Perkawinan
/Tidak
1. Yoga Rahmad Alfatah 03-03-2002 AK Mahasiswa -

2. Cici Fatrina 19-11-2010 AK SD -

d. Jumlah anak seluruhnya : 3 ( tiga ) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji.

Demikian Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak milik saya.

Sambiut, 31 Desember 2021

Mengetahui :
Koordinator Wilayah Kec. Bidang Pendidikan Yang Menerangkan
Kecamatan Totikum

H. HUSNAN LAANE, S.Pd R A T N I

NIP. 19640520 198412 1 002 NIP. 19831105 201411 2 002

CATATAN :
AK : ANAK KANDUNG
AT : ANAK TIRI
AA : ANAK ANGKAT
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : YURNA NIP. 19621026 198103 2 002
2. Tempat, Tanggal Lahir : Banggai, 26 Oktober 1962
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / : Struktural
Fungsional : -
7. Pangkat, Golongan : Penata Muda, III/a
8. Pada Instansi / Dept. / Lembaga : Kantor UPT Dinas DIKPORA Kecamatan Totikum
9. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun 07 Bulan, Masa Kerja Tambahan - Tahun - Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 25 Tahun 09 Bulan
10. Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015, dengan gaji pokok
Rp. 3.564.100,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Desa Sambiut Kecamatan Totikum

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping jabatan utama ybs, bekerja pula sebagai ............................................................
b. Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ............................................ sebulan
Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. ...................................................... sebulan
c. Mempunyai hubungan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan /
Nama Suami/Isteri/Anak Hubungan Tanggal
No. Lahir Sekolah Ket.
Tanggungan Keluarga Perkawinan
( Umur ) /Tidak
1. Sitti Aisyah Dg. Manrapi 19-09-1995 AK Mahasiswa -

2. Muh. Akbar Dg. Manrapi 16-09-1998 AK Mahasiswa -

d. Jumlah anak seluruhnya : 4 ( Empat ) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji.

Demikian Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak milik saya.

Sambiut, 30 Desember 2017

Mengetahui : Yang Menerangkan

Plt. Kepala UPT Dinas DIKPORA
Kecamatan Totikum

H. HUSNAN LAANE, S.Pd Y U R N A

NIP. 19640520 198412 1 002 NIP. 19621026 198103 2 002

CATATAN :
AK : ANAK KANDUNG
AT : ANAK TIRI
AA : ANAK ANGKAT
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : NURIADI N. LADJAMU NIP. 19710418 200007 1 001
2. Tempat, Tanggal Lahir : Kombutokan, 18 April 1971
3. Jenis kelamin : Laki - laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / : Pengadministrasi Umum
Fungsional : -
7. Pangkat, Golongan : Pengatur, II/c
8. Pada Instansi / Dept. / Lembaga : Kantor UPT Dinas DIKPORA Kecamatan Totikum
9. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 00 Bulan, Masa Kerja Tambahan - Tahun - Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 14 Tahun 05 Bulan
10. Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015, dengan gaji pokok
Rp. 2.559.900,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Desa Kombutokan Kecamatan Totikum

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping jabatan utama ybs, bekerja pula sebagai ............................................................
b. Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ............................................ sebulan
Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. ...................................................... sebulan
c. Mempunyai hubungan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan /
Nama Suami/Isteri/Anak Hubungan Tanggal
No. Lahir Sekolah Ket.
Tanggungan Keluarga Perkawinan
( Umur ) /Tidak
1. Erlin S. Hamidan 09-02-1980 Isteri IRT 19-09-1999

2. Erdi Nuranda Ladjamu 27-03-2000 AK SLTA -

3. Zaky Juang Atnari Ladjamu 13-07-2006 AK SD -

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( Dua ) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji.

Demikian Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak milik saya.

Sambiut, 30 Desember 2017

Mengetahui : Yang Menerangkan

Plt. Kepala UPT Dinas DIKPORA
Kecamatan Totikum

H. HUSNAN LAANE, S.Pd NURIADI N. LADJAMU

NIP. 19640520 198412 1 002 NIP. 19710418 200007 1 001

CATATAN :
AK : ANAK KANDUNG
AT : ANAK TIRI
AA : ANAK ANGKAT
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : SAMSU SEPA, S.Pd NIP. 19750510 201001 1 018
2. Tempat, Tanggal Lahir : Liang, 10 Mei 1975
3. Jenis kelamin : Laki - laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / : -
Fungsional : Guru Muda/Ahli Muda
7. Pangkat, Golongan : Penata, III/c
8. Pada Instansi / Dept. / Lembaga : SDN Tonuson Kecamatan Totikum Selatan
9. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun 03 Bulan, Masa Kerja Tambahan - Tahun - Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 12 Tahun 00 Bulan
10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2019, dengan gaji pokok
Rp. 3.272.200,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Desa Bolonan Kecamatan Totikum

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping jabatan utama ybs, bekerja pula sebagai ............................................................
b. Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ............................................ sebulan
Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. ...................................................... sebulan
c. Mempunyai hubungan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan /
Nama Suami/Isteri/Anak Hubungan Tanggal
No. Lahir Sekolah Ket.
Tanggungan Keluarga Perkawinan
( Umur ) /Tidak

---- ------------------------------- ------------- ------------- -------------- --------------- ------

d. Jumlah anak seluruhnya : - ( - ) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji.

Demikian Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak milik saya.

Tonuson, 31 Desember 2021

Mengetahui : Yang Menerangkan

Kepala SDN Tonuson
Kecamatan Totikum Selatan

S A H U N, A.Ma.Pd SAMSU SEPA, S.Pd

NIP. 19681130 199002 1 001 NIP. 19750510 201001 1 018

CATATAN :
AK : ANAK KANDUNG
AT : ANAK TIRI
AA : ANAK ANGKAT
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LASAREDI, S.Pd NIP. 19640824 198512 1 002
2. Tempat, Tanggal Lahir : Sambiut, 24 Agustus 1964
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / : -
Fungsional : Pengawas TK/SD Kecamatan Totikum
7. Pangkat, Golongan : Pembina Tkt. I, IV/b
8. Pada Instansi / Dept. / Lembaga : Koordinator Wilayah Kecamatan Bid. Pendidikan Kecamatan Totikum
9. Masa Kerja Golongan : 30 Tahun 00 Bulan, Masa Kerja Tambahan - Tahun - Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 36 Tahun 01 Bulan
10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2019, dengan gaji pokok
Rp. 5.052.300,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Desa Sambiut Kecamatan Totikum

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping jabatan utama ybs, bekerja pula sebagai ............................................................
b. Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ............................................ sebulan
Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. ...................................................... sebulan
c. Mempunyai hubungan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan /
Nama Suami/Isteri/Anak Hubungan Tanggal
No. Lahir Sekolah Ket.
Tanggungan Keluarga Perkawinan
( Umur ) /Tidak

1. Sintje Dumbi, S.Pd 22-03-1959 Isteri Pensiunan 17-06-1993

PNS

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji.

Demikian Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak milik saya.

Sambiut, 31 Desember 2021

Mengetahui :
Koordinator Wilayah Kec. Bidang Pendidikan Yang Menerangkan
Kecamatan Totikum

H. HUSNAN LAANE, S.Pd LASAREDI, S.Pd

NIP. 19640520 198412 1 002 NIP. 19640824 198512 1 002

CATATAN :
AK : ANAK KANDUNG
AT : ANAK TIRI
AA : ANAK ANGKAT
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : MARHAN P. DON NIP. 19680223 200604 1 005
2. Tempat, Tanggal Lahir : Kanali, 23 Februari 1968
3. Jenis kelamin : Laki - laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / : Struktural
Fungsional : -
7. Pangkat, Golongan : Pengatur , II/c
8. Pada Instansi / Dept. / Lembaga : Kantor KORWIL Kecamatan Bidang Pendidikan Kecamatan Totikum
9. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan, Masa Kerja Tambahan - Tahun - Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : Tahun Bulan
10. Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015, dengan gaji pokok
Rp.
11. Alamat / Tempat Tinggal : Desa Kanali Kecamatan Totikum

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping jabatan utama ybs, bekerja pula sebagai ............................................................
b. Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ............................................ sebulan
Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. ...................................................... sebulan
c. Mempunyai hubungan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan /
Nama Suami/Isteri/Anak Hubungan Tanggal
No. Lahir Sekolah Ket.
Tanggungan Keluarga Perkawinan
( Umur ) /Tidak
1. Nursina 16-06-1975 Isteri IRT ’20-03-1991

2. Wawan 26-06-1999 AK SMA -

3. Mei 05-05-2005 AK SMP -

d. Jumlah anak seluruhnya : 4 ( Empat ) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji.

Demikian Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak milik saya.

Sambiut, 31 Desember 2018

Mengetahui : Yang Menerangkan

Koordinator Wilayah Kecamatan
Bidang Pendidikan Kecamatan Totikum

H. HUSNAN LAANE, S.Pd MARHAN P. DON

NIP. 19640520 198412 1 002 NIP. 19680223 200604 1 005

CATATAN :
AK : ANAK KANDUNG
AT : ANAK TIRI
AA : ANAK ANGKAT