SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama Lengkap (sesuai dgn SK) : URIA PAMPANG WITO, S.Pd
2 Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19861106 202221 1 003
3 Tempat/Tgl Lahir : Barito Utara/06 November 1986
4 Jenis Kelamin : Laki-laki
5 Agama : Kristen Protestan
6 Status Kepegawaian : PPPK
7 Jabatan Struktural/Fungs/Umum : Ahli Pertama - Guru Bahasa Inggris
8 Pangkat/Gol.Ruang : IX
9 Unit Kerja : SMA Negeri 3 Tanah Siang
10 Instansi : Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah
11 Masa Kerja Golongan : 0 Bulan
12 Alamat Tempat Tinggal : Jalan Kutilang No.21 Palangkaraya
13 Nomor Telpon Rumah / HP : 085249761471
14 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 74.190.244.9-714.000
15 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 62050506111860003
16 Nomor Kartu Pegawai (KARPEG) :-
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai :
............................................................................................................................................................
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................... sebulan
b. Mempunyai Pensiun Janda/Duda sebesar Rp. ................................... sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :
No. Nama Isteri/Suami/Anak Jenis Tanggal Pekerjaan/ Ket.(AK, Tertunjang/
Tanggungan Kel Kelahiran Perkawinan Sekolah AT,AA) tdk Tertunj
1 METHA YERMIA P 6/7/1992 4/6/2019 Swasta Istri Tertunjang
2 WINSTON JECONOAH PANATAU L 9/15/2020 - - AK Tertunjang
BIRGER
3
4
5
6

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu, saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : ......................................................... 2022

Kepala Sekolah SMAN 3 Tanah Siang Yang menerangkan,

..................................... URIA PAMPANG WITO, S.Pd

NIP. 19861106 202221 1 003
CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
**) = Coret yang tidak perlu