SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama Lengkap (sesuai dgn SK) : HADI PODO, S.Pd.K
2 Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19860330 202221 1 009
3 Tempat/Tgl Lahir : Kalang Kaluh, 30 Maret 1986
4 Jenis Kelamin : Laki-laki
5 Agama : Kristen
6 Status Kepegawaian : PPPK
7 Jabatan Struktural/Fungs/Umum : Ahli Pertama Guru Agama Kristen
8 Pangkat/Gol.Ruang : IX
9 Unit Kerja : SMA Negeri 3 Tanah Siang
10 Instansi : Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah
11 Masa Kerja Golongan :0 Bulan
12 Alamat Tempat Tinggal : Desa Kalang Kaluh.RT 02 Keca.Tanah Siang. Kab. Murung Raya
13 Nomor Telpon Rumah / HP : 0812 5003 5636
14 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 72.304.770.0-714.000
15 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6212020807990000
16 Nomor Kartu Pegawai (KARPEG) :0
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai :
............................................................................................................................................................
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................... sebulan
b. Mempunyai Pensiun Janda/Duda sebesar Rp. ................................... sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :
No. Nama Isteri/Suami/Anak Jenis Tanggal Pekerjan/ Ket.(AK, Tertunjang/
Tanggungan Kel Kelahiran Perkawinan Sekolah AT,AA) tdk Tertunj
1 LIA P 7/9/2004 1/7/2021 Ibu Rumah Tangga Istri Tunjangan
2 ARMON FORA IMANUEL L 11/19/2021 - - AK Tunjangan

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu, saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Belawan, 09 Mei 2022

Kepala SMA Negeri 3 Tanah Siang Yang menerangkan,

DERY DHAMHUDI, S.Pd HADI PODO, S.Pd.K

NIP. 19731012 200003 1 005 19860330 202221 1 009
CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
**) = Coret yang tidak perlu