SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Titik Nurkhayati, S.Pd.SD NIP. 198412122019032012

2. Tempat / Tgl Lahir : Lumajang, 12 DESEMBER 1984
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktutal / Fungsional : Guru SD
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda /III a
8. Pada Instansi / Dep / Lembaga : Dinas Pendidikan Kabupaten Lumajang
9. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun kerja tambahan 1 Bulan
Masa kerja seluruhnya 12 Th 1 Bln
10. Di Gaji Menurut : PP No 17 Tahun 2020 dengan gaji Pokok Rp. 3.106.900 ,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Dsn Sekar Arum Rt 005/Rw 002 Desa Jeruk
Kec. Gucialit Kab. Lumajang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. : - Sebulan
b. Mempunyai pensiunan duda / janda Rp. : - Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
Pekerjaan / Keterangan
No Nama Istri/Suami Tanggungam Kelahiran Sekolah (AK,AT,AA)
Perkawinan
(Umur)
1 EDY KURNIAWAN 12/12/1974 7/23/2020 PNS -
2 DEVY MARETA PRIYANTI SUKMA 3/5/2003 - - AK
3 - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya : : 1(yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua pengahasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Lumajang, 28 September 2021

Mengetahui,
Kepala SD Negeri Tunjung 02 Yang Menerangkan
Kecamatan Gucialit

Abdul Asis, S.Pd Titik Nurkhayati, S.Pd.SD

NIP. 197002151994031005 NIP. 198412122019032012

CATATAN :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
*) : Coret yang tidak perlu
DA 01.04