SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : DARAS DOGE, S.Pd

2. NIP. : 19640115 199312 1 001
3. Tempat / tgl. Lahir : Walandano, 15 Januari 1964
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Status kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Madya
8. Pangkat / Golongan : Pembina Tkt 1, IV/b
9. SKPD/Unit Kerja : SDN 4 Balaesang Tanjung
10. Masa Kerja Golongan : 29 Tahun - 02 Bulan
11. Alamat / Tempat tinggal : Desa Walandano
12. No. Hp : 0853 1421 4936
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp -
b. Mempunyai pensiun Janda/Duda Rp -
c. Mempunyai susunan keluarga sbb : -
Tanggal Ket.
NIP (Istri, Ditunjang/
Nama Istri/ suami / Pekerjaan
No. Suami, Tidak
anak tanggungan / sekolah
Lahir Perkawinan Isteri/Suami AK, AT, ditunjang
AA)

DEY CENDANA WANGI

1. ’14 -12 -1968 - PNS 7203315412680001 Istri Ditunjang
DEWANTO

CITRA JEARSY PATRISIA

2. ’23-06-2005 - Kuliah - AK DItunjang
DOGE

3. LAU AGLENN ’02-08-2006 - Kuliah - AK DItunjang

4. DONNA VINCENTIA ’12-11-2007 - Sekolah - AK DItunjang

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia tituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik saya.

Donggala , 26 Juli 2023

Mengetahui, Yang menerangkan,
Kepala Koordinator Wilayah
Kecamatan Balaesang Tanjung

RUSNO, S.Pd.,M.Pd DARAS DOGE, S.Pd

Nip. 19710329 200502 1 001 Nip. 19640115 199312 1 001

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu