SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : FARIHAH, S. Pd. SD NIP :19850825 201406 2 001

2. Tempat tanggal lahir : Demak, 25 Agustus 1985
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian :CPNS / PNS/ Pegawai Bulanan*)
6. Jabatan Struktural/Fungsional: Guru
7. Pangkat/Golongan : Penata Muda / IIIa
8. Pada Instansi/Dinas/Bagian : SD NEGERI WONOSALAM Kec. Wonosalam Demak
9. Masa Kerja : Masa Kerja Golongan : 10 tahun 2 bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 10 tahun 2 bulan
10. Gaji Pokok : Rp 2.868.700,00
11. Alamat tempat tinggal : RT 5 RW 1 Wonosalam Demak

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai : -

Dengan mendapat penghasilan sebesar = Rp - sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda = Rp - sebulan
c. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
No Nama Istri/ Lahir Nikah Pekerjaan AK, Dapat/tidak
Suami/Anak / Sekolah AT,AA dapat
tanggungan tunjangan
1 Nur Wakhid 28 Januari 1984 19 November 2006 Swasta - Dapat

d. Jumlah anak seluruhnya - orang ( yang menjadi tanggungan yang tidak masuk dalam daftar
gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Wonosalam, 31 Desember 2018

Mengetahui: Yang menerangkan,

Kepala Sekolah,

SARWO EDY, S. Pd. FARIHAH, S. Pd. SD

NIP 19671213 1988061001 NIP 19850825 201406 2 001

Catatan :
AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat
*) Coret tidak perlu