SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : NOVENRI BUTARBUTAR, S.Pd.

2. Tempat Tanggal Lahir : Lokkotan, 29 Juni 1991
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Kristen
5. Status Pekerjaan : ASN
6. Jabatan : Calon Guru
7. Pangkat/Golongan : Penata Muda/ III a
8. Pada Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Labuhanbatu
9. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No.15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp 2.063.520,-
11. Alamat/Tempat Tinggal : Desa Sei Penggantungan Kecamatan Panai Hilir Kab. Labuhanbatu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: NOVENRI BUTARBUTAR, S.Pd.

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai :-

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp -
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp -
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Istri/Suami/Anak Pekerjaan/ Keterangan
No Kelahiran/
Tanggungan Perkawinan Sekolah (AK.AT.AA)
Umur
AYU LESTARI 04 September Ibu Rumah
1 Kawin Istri
SITUMORANG 1996 Tangga

d. Jumlah anak seluruhnya : -

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keteranagn ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Panai Hilir, 06 Oktober 2021

Mengetahui, Yang Menerangkan,

KEPALA SATUAN PENDIDIKAN
SDN 14 PANAI HILIR
KABUPATEN LABUHAN BATU

DOHARMIN SAMOSIR, S.Pd. NOVENRI BUTARBUTAR, S.Pd.

PEMBINA PENATA MUDA
NIP. 19641231 200003 1 062 NIP. 19910629 202012 1 004
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : DESI RATNA SARI PASARIBU, S.Pd.

2. Tempat Tanggal Lahir : Porsea, 05 November 1996
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen
5. Status Pekerjaan : ASN
6. Jabatan : Calon Guru
7. Pangkat/Golongan : Penata Muda/ III a
8. Pada Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Labuhanbatu
9. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No.15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp 2.063.520,-
11. Alamat/Tempat Tinggal : Desa Sei Penggantungan Kecamatan Panai Hilir Kab. Labuhanbatu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: DESI RATNA SARI PASARIBU, S.Pd.

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai :-

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp -
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp -
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Istri/Suami/Anak Keterangan
No Kelahiran/ Pekerjaan/Sekolah
Tanggungan Perkawinan (AK.AT.AA)
Umur
1 - - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya : -

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keteranagn ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Panai Hilir, 06 Oktober 2021

Mengetahui, Yang Menerangkan,

KEPALA SATUAN PENDIDIKAN
SDN 14 PANAI HILIR
KABUPATEN LABUHAN BATU

DOHARMIN SAMOSIR, S.Pd. DESI RATNA SARI PASARIBU, S.Pd.

PEMBINA PENATA MUDA
NIP. 19641231 200003 1 062 NIP. 19961105 202012 2 009
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : ADE NENI YUNITA, S.Pd.

2. Tempat Tanggal Lahir : Kutaumbaru, 29 Juni 1994
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen
5. Status Pekerjaan : ASN
6. Jabatan : Calon Guru
7. Pangkat/Golongan : Penata Muda/ III a
8. Pada Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Labuhanbatu
9. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No.15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp 2.063.520,-
11. Alamat/Tempat Tinggal : Desa Sei Penggantungan Kecamatan Panai Hilir Kab. Labuhanbatu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: ADE NENI YUNITA, S.Pd.

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai :-

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp -
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp -
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Istri/Suami/Anak Keterangan
No Kelahiran/ Pekerjaan/Sekolah
Tanggungan Perkawinan (AK.AT.AA)
Umur
1 - - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya : -

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keteranagn ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Panai Hilir, 06 Oktober 2021

Mengetahui, Yang Menerangkan,

KEPALA SATUAN PENDIDIKAN
SDN 14 PANAI HILIR
KABUPATEN LABUHAN BATU

DOHARMIN SAMOSIR, S.Pd. ADE NENI YUNITA, S.Pd.

PEMBINA PENATA MUDA
NIP. 19641231 200003 1 062 NIP. 19910629 202012 2 004
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : RIBKA MEILAN SIADARI, S.Pd.

2. Tempat Tanggal Lahir : Sidamanik, 09 Mei 1993
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen
5. Status Pekerjaan : ASN
6. Jabatan : Calon Guru
7. Pangkat/Golongan : Penata Muda/ III a
8. Pada Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Labuhanbatu
9. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No.15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp 2.063.520,-
11. Alamat/Tempat Tinggal : Desa Sei Penggantungan Kecamatan Panai Hilir Kab. Labuhanbatu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: RIBKA MEILAN SIADARI, S.Pd.

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai :-

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp -
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp -
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Istri/Suami/Anak Keterangan
No Kelahiran/ Pekerjaan/Sekolah
Tanggungan Perkawinan (AK.AT.AA)
Umur
1 - - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya : -

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keteranagn ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Panai Hilir, 06 Oktober 2021

Mengetahui, Yang Menerangkan,

KEPALA SATUAN PENDIDIKAN
SDN 14 PANAI HILIR
KABUPATEN LABUHAN BATU

DOHARMIN SAMOSIR, S.Pd. RIBKA MEILAN SIADARI, S.Pd.

PEMBINA PENATA MUDA
NIP. 19641231 200003 1 062 NIP. 19930509 202012 2 009