SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Rukmini Elysa Simanungkalit, S.Pd.
2. NIP : 19950526 201903 2 001
3. Tempat/Tanggal Lahir : Tarutung, 26 Mei 1995
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
8. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / (III/a)
9. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Pendidikan ( SD Negeri 085115 Sibolga )
10. Masa Kerja Golongan : 02 Tahun 10 Bulan
11. Digaji Menurut : PP No. 15 Tahun 2019
Dengan Gaji Pokok = Rp. 2,660,700
12. Alamat/Tempat Tinggal : Jalan Balige KM 2, Kec.Tarutung, Kab. Tapanuli Utara,
Sumatera Utara
13. No. Telp/Hp : 081262915424
14. NPWP : 92.262.410.1-126.000
15. No. KARPEG: Tgl. KARPEG :-
16. No. Rekening Gaji Bank SUMUT : 29002090033641
17. No. KTP : 1202016605950002

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. – Sebulan
b. Mempunyai pensiun/Pensiun janda Rp. – sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama Tempat Tanggal Pekerjaan / Ket

Istri/Suami/Anak Lahir Kelahiran Perkawina Sekolah (AK,AT,AA)
Tanggungan ( Umur ) n
1.

d. Jumlah anak seluruhnya : - Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
termasuk daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik saya.

Sibolga, 12 Januari 2022

Mengetahui Yang Menerangkan
Kepala SD Negeri 085115 Sibolga

Syamsulena, S.Pd. M.AP Rukmini Elysa Simanungkalit, S.Pd.

NIP. 19620428 198403 2 002 NIP. 19950526 201903 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Nia Bintang Lumban Gaol, S.Pd.
2. NIP : 19931127 201903 2 003
3. Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 27 November 1993
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
8. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / (III/a)
9. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Pendidikan ( SD Negeri 085115 Sibolga )
10. Masa Kerja Golongan : 02 Tahun 10 Bulan
11. Digaji Menurut : PP No. 15 Tahun 2019
Dengan Gaji Pokok = Rp. 2,660,700
12. Alamat/Tempat Tinggal : Jalan FL. Tobing (Aspol)
13. No. Telp/Hp :
14. NPWP :
15. No. KARPEG: Tgl. KARPEG :-
16. No. Rekening Gaji Bank SUMUT :
17. No. KTP :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. – Sebulan
b. Mempunyai pensiun/Pensiun janda Rp. – sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama Tempat Tanggal Pekerjaan / Ket

Istri/Suami/Anak Lahir Kelahiran Perkawina Sekolah (AK,AT,AA)
Tanggungan ( Umur ) n
1. Kawarta Tarigan Kedeberek 28 15 Juni Wiraswasta
September 2019
1991
2. Gabriella Kelyn Sibolga 06
Tarigan Desember
2019

d. Jumlah anak seluruhnya : - Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
termasuk daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik saya.

Sibolga, 12 Januari 2022

Mengetahui Yang Menerangkan
Kepala SD Negeri 085115 Sibolga

Syamsulena, S.Pd. M.AP Nia Bintang Lumban Gaol, S.Pd.

NIP. 19620428 198403 2 002 NIP. 19931127 201903 2 003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : SRI WARTINA, S.Pd.
2. NIP : 19870814 201903 2 001
3. Tempat/Tanggal Lahir : Pasaman Barat, 14 Agustus 1987
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
8. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / (III/a)
9. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Pendidikan ( SD Negeri 085115 Sibolga )
10. Masa Kerja Golongan : 02 Tahun 10 Bulan
11. Digaji Menurut : PP No. 15 Tahun 2019
Dengan Gaji Pokok = Rp. 2,660,700
12. Alamat/Tempat Tinggal : Jorong Pasar Baru Utara, Kel. Aia Bangih, Kec. Sungai
Deremas, Kab. Pasaman Barat.
13. No. Telp/Hp :
14. NPWP : 45.558.362.5.202.000
15. No. KARPEG: Tgl. KARPEG :-
16. No. Rekening Gaji Bank SUMUT : 29002090033475
17. No. KTP : 1312015408870002

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. – Sebulan
b. Mempunyai pensiun/Pensiun janda Rp. – sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama Tempat Tanggal Pekerjaan / Ket

Istri/Suami/Anak Lahir Kelahiran Perkawina Sekolah (AK,AT,AA)
Tanggungan ( Umur ) n
1. HANDRIADI Air Bangis 15-10-1988 Suami Nelayan
2. AHMAD ATTHAR 20-07-2017 Anak Paud
Air Bangis
RIFQI

d. Jumlah anak seluruhnya : - Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
termasuk daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik saya.

Sibolga, 12 Januari 2022

Mengetahui Yang Menerangkan
Kepala SD Negeri 085115 Sibolga

Syamsulena, S.Pd. M.AP SRI WARTINA, S.Pd.

NIP. 19620428 198403 2 002 NIP. 19870814 201903 2 001