SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap : JAMAL HENDRA AFIP, ST NIP. 198607152015031001

2 Tempat Tanggal Lahir : Padang Jawi, 15 Juli 1986
3 Jenis Kelamin : Laki-laki
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6 Jabatan Struktural : -
Fungsional : FUNGSIONAL PENGELOLA PENGADAAN BARANG/JASA AHLI PERTAMA
7 Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III.b
8 Pada Instnasi Dept/ : Sekretariat Daerah Kab. Bengkulu Selatan
Lembaga : -
9 Masa Kerja Golongan : 02 Tahun 3 Bulan Masa Kerja seluruhnya 6 Tahun 3 Bulan
10 Gaji Pokok : Rp. 2.950.600,-

11 Alamat / Tempat Tinggal : Gg. Sejahtera Kel. Padang Kapuk Kec. Kota Manna Bengkulu Selatan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat Penghasilan sebesar Rp. - Sebulan

b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. - Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
NO Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
tanggungan (Umur) (Sekolah) (AK,AT,AA)

1 ELI PUSPITA SARI, S.Pd 7/10/1992 5/7/2016 PNS ISTRI

d. Jumlah Anak 0 ( Nol ) Orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
seluruh : daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( Palsu ) saya
bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Manna, 01 Januari 2021

Kepala Unit Kerja Pengadaan Barang/Jasa Yang menerangkan,

RASYIDI, S.IP, M.Si JAMAL HENDRA AFIP, ST

NIP. 19791021 199903 1 002 NIP. 198607152015031001

Keterangan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
*) Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap : JAMAL HENDRA AFIP, ST NIP. 198607152015031001

2 Tempat Tanggal Lahir : Padang Jawi, 15 Juli 1986
3 Jenis Kelamin : Laki-laki
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6 Jabatan Struktural : -
Fungsional : FUNGSIONAL PENGELOLA PENGADAAN BARANG/JASA AHLI PERTAMA
7 Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III.b
8 Pada Instnasi Dept/ : Sekretariat Daerah Kab. Bengkulu Selatan
Lembaga : -
9 Masa Kerja Golongan : 7 Tahun 7 Bulan Masa Kerja seluruhnya 7 Tahun 7 Bulan
10 Gaji Pokok : Rp. 2.950.600,-

11 Alamat / Tempat Tinggal : Gg. Sejahtera Kel. Padang Kapuk Kec. Kota Manna Bengkulu Selatan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat Penghasilan sebesar Rp. - Sebulan

b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. - Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
NO Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
tanggungan (Umur) (Sekolah) (AK,AT,AA)

1 ELI PUSPITA SARI, S.Pd 7/10/1992 5/7/2016 PNS ISTRI

2 AHMAD TAKI AR RAFIF 6/24/2022 - - AK

d. Jumlah Anak 1 (satu) Orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
seluruh : daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( Palsu ) saya
bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Manna, 01 Agustus 2022

Kepala Bagian Pengadaan Barang dan Jasa Yang menerangkan,

RASYIDI, S.IP, M.Si JAMAL HENDRA AFIP, ST

NIP. 19791021 199903 1 002 NIP. 198607152015031001

Keterangan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
*) Coret yang tidak perlu