PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAERAH

Jalan Siliwangi No. 10 Telp. (0266) 433613
PALABUHANRATU 43164

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanta tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : Rulliyandi,, S.Kep, NERS NIP.197707102007011011198503292017042004
2. Tempat/Tgl. Lahir : Sukabumi, 10-07-1977
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/ : Fungsional
Fungsional
7. Pangkat/Golongan : Penata/ IIIc
8. Pada Instansi : UPTD Puskesmas Kadudampit (Dinas Kesehatan )
9. Masa Kerja Golongan : 15 Tahun 1 Bulan masa kerja, tambahan 20 Tahun 0 bulan masa
kerja seluruhnya
10. Alamat/Tempat Tinggal : perum gunung jaya jl. Mawar no.12 kec kadudampit

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
………………………………………………………………………………………………….
dengan pendapatan sebesar Rp. ……………..…………………….… sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp………………………………………..sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal Keteran
Nama istri/suami/anak Pekerjaan/ gan
No Keluarga
Tanggungan Perkawinan Sekolah (AK,AT
(Umur)
,AA)

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdadarkan Undang – undang yang berlaku,.
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui/ Mengesahkan Sukabumi, Januari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Kadudampit Yang menerangkan ,

Yudi Mulyadi, SKM Rulliyandi,, S.Kep, NERS

Nip. 198003212007011002 NIP. 197707102007011011

CATATAN
AK = anak kandung
AT = anak tiri
AA = anak angkat
* ) = coret yang tidak perlu