SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : YULI IKA FATMAWATI Amd keb. NIP. 19830705 200801 2 008..
2. Tempat / Tgl Lahir : Bojonegoro, 5 Juli 1983..
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
6. Jabatan Struktural/ : Pelaksana Kebidanan
Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda /III a
8. Pada Instansi, Dep/ : Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 08 Th 09 bl
10. Masa Kerja Seluruhnya : 16 Th 11 bl
11. Alamat/ Tempat Tinggal : Desa Purwosari Kec Purwosari Kabupaten Bojonegoro

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
………………………………..---…………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ……………..- …………..sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ……………..- …………..sebulan
c. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Isteri/Suami/ Anak Pekerjaan / Keterangan
NO Kelahiran
Tanggungan Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
( Umur )

d. Jumlah Seluruhnya : ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ) saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah sayaterima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bojonegoro, 31 Desember 2018

Mengetahui, Hormat Saya,

Kepala Puskesmas / UPTD Ngambon
Kabupaten Bojonegoro

YULI IKA FATMAWTI , Amd. Keb

dr. SURYO RAHMANU. NIP.19830705 200801 2 008
NIP. 195907171988021001.
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

12. Nama Lengkap : AGUS UJI KAHONO NIP. 19760828 201406 1 003..
13. Tempat / Tgl Lahir : Bojonegoro, 28 Agustus 1976
14. Jenis Kelamin : Laki laki
15. Agama : Islam
16. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
17. Jabatan Struktural/ : Perawat
Fungsional
18. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda / II a
19. Pada Instansi, Dep/ : Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
Lembaga
20. Masa Kerja Golongan : 13 Th 10 bl
21. Masa Kerja Seluruhnya : 15 Th 04 bl
22. Alamat/ Tempat Tinggal : Desa Purwosari Kec Purwosari Kabupaten Bojonegoro

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

e. Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
………………………………..---…………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ……………..- …………..sebulan
f. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ……………..- …………..sebulan
g. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Isteri/Suami/ Anak Pekerjaan / Keterangan
NO Kelahiran
Tanggungan Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
( Umur )
- Istri
1 Lulut Marianik 05-06-1980 25-12-2000

2 Yua Piyur Alfa 01-12-2001 Sekolah Anak Kandung

h. Jumlah Seluruhnya : 02 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ) saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah sayaterima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bojonegoro, 31 Desember 2015

Mengetahui, Hormat Saya,

Kepala Puskesmas / UPTD Ngambon
Kabupaten Bojonegoro

AGUS UJI KAHONO

dr. HASTIN NOVIA NIP. 19760828 201406 1 003..
NIP. 19791107 201406 2 001.