SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Siswa Aini, Amd.Kep NIP: 19800728 200701 2 006

2. Tempat / Tgl. Lahir : Lumajang, 28 Juli 1980
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Perawat Puskesmas Jatiroto / Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Penata / III.c TMT : 01 April 2020
8. Pada Instansi / Dep. / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang
9. Masa Kerja Golongan : 19 th 10 bln masa kerja seluruhnya
10. Gaji Pokok : Rp. 3.481.600,- (tiga juta empat ratus delapan puluh
satu enam ratus rupiah)
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jalan dr. Soetomo No. 21 Jatiroto, Lumajang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

a. Disamping jabatan utama tersebut, :
bekerja pula sebagai
Dengan mendapatkan penghasilan : Rp. Sebulan
sebesar
b. Mempunyai pensiunan duda / janda : Rp. Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga :
sebagai berikut

Nama Tanggal
Keterangan
No Istri / Suami / Anak / Kelahiran
Perkawinan Pekerjaan / Sekolah (AK, AT, AA)
Tanggungan (umur)
1. Nurudin 15-07-1977 11-08-2008 Swasta Suami
2. Wike Nanda Nurani 06-12-2008 SD AK
3. Septia Nur Jannah 07-09-2012 SD AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Lumajang, 07 Januari 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jatiroto Yang Menerangkan

dr. Tanti Umiyati Siswa Aini, Amd.Kep

NIP. 19710503 200501 2 009 NIP. 19800728 200701 2 006

Catatan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
*) Coret yang tidak perlu