SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini;

1 Nama Lengkap
2 Tempat / Tgl Lahir
3 Jenis Kelamin
4 Agama
5 Status Kepegawaian
6 Jabatan Struktural/Fungsional
7 Pangkat/ Golongan
8 Pada Instansi. Dep./ Lembaga
9 Masa Kerja Golongan
10 Digaji Menurut
11 Alamat/ Tempat tinggal
: Maria Walmince Roman Un Asit, SP NIP. 19820101 201503 2 002
: Malaka, 01 Januari 1982
: Perempuan
: Katholik
: PNS
: Pelaksana
: Penata / III/c
: Dinas Tanaman Pangan, Hortikultura dan Perkebunan Kabupaten Malaka
: 02 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Tambahan : 00 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 08 Tahun 02 Bulan
: PP.No.15 Tahun 2019 dengan gaji pokok RP. 3.172.300
: Nifuboke, RT/RW : 012/005, Desa Nifuboke, Kec. Noemuti

Menerangkan dengan sesunggunya bahwa saya

a Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp :
b Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp :
c Mempunyai susunan keluarga sbb;

No Nama Suami / Anak Tanggal Pekerjaan Ket.

Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT. AA )
Umur
1 Agustinus Subani 8/20/1985 27/06/2017 Karyawan Swasta Suami
(32 Tahun)
2 Johanes Philip Otu Subani 03/05/2018 Belum Sekolah AK

d Jumlah Anak seluruhnya 1 (Satu) Orang Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya

Betun, 08 Oktober 2018

Mengetahui
Kepala Dinas Tanaman Pangan, Yang Menerangkan,
Hortikultura dan Perkebunan Kab. Malaka

Ir. Yustinus Nahak, M.Si Maria Walmince Roman Un Asit, SP

NIP. 19681122 199403 1 004 NIP. 19820101 201503 2 002

Catatan
AK = Anak kandung AA = Anak Angkat
AT = Anak Tiri *) = Coret yang tidak perlu