PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
KOMPLEKPERKANTORAN PEMKAB LAMPUNG TIMUR JL.BUAY SUBING SUKADANA TELP.(0725)625041

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : Puskesmas Pasir Sakt

Alamat Lengkap : Jln.Pasir Luhur Desa Mulyosari Kec.Pasir Sakt
Insatansi Induk : Dinas Kesehatan Kab.Lampung Timur
Bendahara : Sampurna Jaya

DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Annissa Fadilla Martha, S.Farm., Apt
2. Tempat/Tgl,Lahir : Kotabumi, 21 Maret 1994
3. NIP : 20190321 201903 2 003
4. NIK : 1803026103940005
5. NPWP : 86.973.829.4-326.000
6. Pangkat/Golongan (ruang) : Apoteker Ahli Pertama/ IIIb
7. T.M.T Golongan( ruang ) : 01 Maret 2019
8. Jenis Kelamin : perempuan(* coret yang tidak perlu)
9. Kebangsaan : Indonesia
10. Alamat Lengkap :
a.Jalan : Jl. Ali hasan puncak
b.RT/RW : 003/ 010
c.Desa (Kelurahan ) : Kotabumi Udik
d.Kecamatan : kotabumi
e.Kota : Lampung Utara
11. Pendidikan : S1+ profesi Apoteker
12. Agama : Islam
13. T.M.T CPNS & PNS : 01/03/2019
14. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
15. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
16. Gaji Menurut (PP/SK) : PP No.30 tahun 2015
a.Gaji Pokok : Rp. 2.048.480
b.Gaji Penghasilan : -
17. Jabatan : -
18. Struktural/Fungsional : Pelaksana Lanjutan
19. Jumlah Keluarga Tertanggung : 1
20. SK Terakhir yang dimiliki: Cpns Golongan IIIb
a.Masa Kerja Golongan : 0 tahun – bulan
b.Masa Kerja Keseluruhan : 0 tahun – bulan
Tanggal Pekerjaan Ket
No Nama Istri/Suami/Anak Tempat Lahir /NIP/Sekolah/Sudah/ (Tertanggung/Tidak
Lahir Perkawinan Tertanggung)
Belum
1 -
2 -
3 -
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tdak benar(palsu), saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang-uandang yang berlaku. Dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan-
tunjangan yang telah saya terima dengan syah.

Sukadana, 04 Januari 2020

Mengetahui : Pegawai yang bersangkutan,
Ka.Sub.Bag Umum & Kepegawaian

SUWARJO, SKM Annissa Fadilla Martha, S.Farm., Apt

NIP.19641118 198802 1 002 NIP.20190321 201903 2 003
Catatan :
1.Setap KP 4 Melampirkan Foto copy Kartu keluarga
2. Anak sudah berusia lebih dari 21 tahun yang masih kuliah untuk melampirkan Surat Keterangan Kuliah.