A.

KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/ SUAMI

No Nama Istri/ Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir N I P/ N I K Pekerjaan Tanggal Perkawinan Istri/Suami Ke Penghasilan/ Bulan

1 Destrilina Herlina Palembang 03 - 12 - 1980 19801203 201402 2 002 PNS 16 - 03 - 2014 Pertama 1,854,080

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk Daftar Gaji
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk Daftar Gaji

Dari Istri/ Jenis Dapat/Tidak Masih Putusan

Sudah/Belum
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Status Anak Suami Ke Kelamin Tunjangan Tidak Sekolah/ Pengadilan
Kawin Kerja Kuliah Khusus AA
 Formulir Model D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

ALAMAT LENGKAP : Jln. Prof. M. Yamin SH
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH KAB. B/U

BENDAHARAWAN GAJI : MUHRONI, S. IP

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : BAHARUDDIN, SE
2. N I P : 19760109 201101 1 001
3. Pangkat/Golongan (ruang) : Penata Muda / III/a
4. T M T Golongan (ruang) : 01 Januari 2011
5. Tempat/ Tanggal Lahir : Palembang , 9 Januari 1976
6. Jenis Kelamin : Laki - Laki
7. Agama/ Kebangsaan : Islam/ Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. RA. Kartini
: No. 13 Rt 07
: Purwodadi Arga Makmur
: Kab. Bengkulu Utara
:
9. T M T Capeg : 01 Januari 2011
10. Jenis Kepegawaian : PNSD
11. Status Kepegawaian : PNS
12. Digaji Menurut (PP/SK) : Nomor 34 Tahun 2014
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.390.600,-
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional Umum
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16. SK. Terakhir Yang Dimiliki : PNS
17. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 11 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 04 Tahun 11 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/ Mengesahkan Arga Makmur Desember 2014

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Bengkulu Utara
Sekretaris Pegawai Yang Bersangkutan

EKA HENDRIYADI, MH BAHARRUDDIN, SE

NIP. 19710326 199202 1 002 NIP. 19820624 200701 1 005

Catatan
*) Instanti Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs.
mendapat pembinaan secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
dpb. I/II diperbantukan pada daerah tingkat I/II
dpk. I/II dipekerjakan pada daerah tingkat I/II
dpk. : diperbantukan
dpk. : dipekerjakan
Nip. 19640102 198809 1 001
 Formulir Model D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

ALAMAT LENGKAP : Jln. Prof. M. Yamin SH
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH KAB. B/U

BENDAHARAWAN GAJI : MUHRONI, S. IP

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : JASMAN, S. Pd
2. N I P : 19660803 198803 1 003
3. Pangkat/Golongan (ruang) : Penata TK I /III d
4. T M T Golongan (ruang) :
5. Tempat/ Tanggal Lahir : ..........................., 03 Agustus 1966
6. Jenis Kelamin : Laki - Laki
7. Agama/ Kebangsaan : Islam/ Indonesia
8. Alamat Lengkap :
:
:
:
:
9. T M T Capeg : 01 Maret 1988
10. Jenis Kepegawaian : PNSD
11. Status Kepegawaian : PNS
12. Digaji Menurut (PP/SK) : Nomor 30 Tahun 2015
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.565.000,-
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional Umum
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3
16. SK. Terakhir Yang Dimiliki : PNS
17. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : Tahun Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Arga Makmur, September 2015

Mengetahui/ Mengesahkan
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Bengkulu Utara Pegawai Yang Bersangkutan

Dr. HARYADI, S. Pd., MM, M. Si JASMAN, S. Pd

NIP. 19660310 198803 1 007 NIP 19660803 198803 1 003

Catatan
*) Instanti Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs.
mendapat pembinaan secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
dpb. I/II diperbantukan pada daerah tingkat I/II
dpk. I/II dipekerjakan pada daerah tingkat I/II
dpk. : diperbantukan
dpk. : dipekerjakan
Nip. 19640102 198809 1 001
A. KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/ SUAMI

No Nama Istri/ Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir N I P/ N I K Pekerjaan Tanggal Perkawinan Istri/Suami Ke Penghasilan/ Bulan

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk Daftar Gaji
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk Daftar Gaji

Dari Istri/ Jenis Dapat/Tidak Masih Putusan

Sudah/Belum
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Status Anak Suami Ke Kelamin Tunjangan Tidak Sekolah/ Pengadilan
Kawin Kerja Kuliah Khusus AA
 Formulir Model D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

ALAMAT LENGKAP : Jln. Prof. M. Yamin SH
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH KAB. B/U

BENDAHARAWAN GAJI : MUHRONI, S. IP

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : HARDIANTO, S. Pd
2. N I P : 19800713 200604 1 006
3. Pangkat/Golongan (ruang) : Penata Muda /III a
4. T M T Golongan (ruang) : 1 April 2013
5. Tempat/ Tanggal Lahir : Padang Guci, 13 Juli 1980
6. Jenis Kelamin : Laki - Laki
7. Agama/ Kebangsaan : Islam/ Indonesia
8. Alamat Lengkap : Dusun Padang Guci
: Desa Suka Mulya
: Kecamatan Giri Mulya
: Kabupaten Bengkulu Utara
:
9. T M T Capeg : 1 April 2006
10. Jenis Kepegawaian : PNSD
11. Status Kepegawaian : PNS
12. Digaji Menurut (PP/SK) : Nomor 30 Tahun 2015
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.696.200,-
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2
16. SK. Terakhir Yang Dimiliki : PNS
17. Masa Kerja Golongan : 02 Tahun 05 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 05 Tahun 05 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Arga Makmur, September 2015

Mengetahui/ Mengesahkan
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Bengkulu Utara Pegawai Yang Bersangkutan

Dr. HARYADI, S. Pd., MM, M. Si HARDIANTO, S. Pd

NIP. 19660310 198803 1 007 NIP 19800713 200604 1 006

Catatan
*) Instanti Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs.
mendapat pembinaan secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
dpb. I/II diperbantukan pada daerah tingkat I/II
dpk. I/II dipekerjakan pada daerah tingkat I/II
dpk. : diperbantukan
dpk. : dipekerjakan
Nip. 19640102 198809 1 001
A. KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/ SUAMI

No Nama Istri/ Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir N I P/ N I K Pekerjaan Tanggal Perkawinan Istri/Suami Ke Penghasilan/ Bulan

1 Ayu Renofent, S. Sos Arga Makmur 16-Nov-84 IRT 1/10/2009 1 (Satu)

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk Daftar Gaji
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk Daftar Gaji

Dari Istri/ Jenis Dapat/Tidak Masih Putusan

Sudah/Belum
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Status Anak Suami Ke Kelamin Tunjangan Tidak Sekolah/ Pengadilan
Kawin Kerja Kuliah Khusus AA

1 Tristan Khalfany Reagan Arga Makmur 18-Nov-09 AK 1 (Satu) Laki - Laki Dapat Blm Blm Belum Sekolah
 Formulir Model D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

ALAMAT LENGKAP : Jln. Prof. M. Yamin SH
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH KAB. B/U

BENDAHARAWAN GAJI : MUHRONI, S. IP

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : TAUFIK SUBHANI
2. N I P : 19820624 200701 1 005
3. Pangkat/Golongan (ruang) : Pengatur Muda Tk I/II b
4. T M T Golongan (ruang) : 1-Oct-12
5. Tempat/ Tanggal Lahir : Bengkulu , 24 Juni 1982
6. Jenis Kelamin : Laki - Laki
7. Agama/ Kebangsaan : Islam/ Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jln. Jend. Sudirman
: Arga Makmur
: Kabupaten Bengkulu Utara
:
:
9. T M T Capeg : 1 Juni 2007
10. Jenis Kepegawaian : PNSD
11. Status Kepegawaian : PNS
12. Digaji Menurut (PP/SK) : Nomor 22 Tahun 2013
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.054.400,-
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2
16. SK. Terakhir Yang Dimiliki : PNS
17. Masa Kerja Golongan : 01 Tahun 03 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 10 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/ Mengesahkan Arga Makmur………………………2014

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Bengkulu Utara Pegawai Yang Bersangkutan

HARYADI, S. Pd., MM TAUFIK SUBHANI

NIP. 19660310 198803 1 007 NIP. 19820624 200701 1 005

Catatan
*) Instanti Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs.
mendapat pembinaan secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
dpb. I/II diperbantukan pada daerah tingkat I/II
dpk. I/II dipekerjakan pada daerah tingkat I/II
dpk. : diperbantukan
dpk. : dipekerjakan
Nip. 19640102 198809 1 001
A. KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/ SUAMI

No Nama Istri/ Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir N I P/ N I K Pekerjaan Tanggal Perkawinan Istri/Suami Ke Penghasilan/ Bulan

1 Rizki Dianti Fitri Jakarta 16-May-90 IRT 10/10/2010 1 (Satu)

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk Daftar Gaji
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk Daftar Gaji

Dari Istri/ Jenis Dapat/Tidak Masih Putusan

Sudah/Belum
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Status Anak Suami Ke Kelamin Tunjangan Tidak Sekolah/ Pengadilan
Kawin Kerja Kuliah Khusus AA

1 Ziya Latania Deandra Jakarta 02 April 2011 AK 1 (Satu) Perempuan Dapat Blm Blm Belum Sekolah
A. KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/ SUAMI

No Nama Istri/ Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir N I P/ N I K Pekerjaan Tanggal Perkawinan Istri/Suami Ke Penghasilan/ Bulan

1 S. A SUMIATI Arga Makmur 06 - 09 - 1970 - IRT 01 - 07 - 1990 1 (satu) -

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk Daftar Gaji
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk Daftar Gaji

Dari Istri/ Jenis Dapat/Tidak Masih Putusan

No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Status Anak Suami Ke Kelamin Tunjangan Sudah/Belum Tidak Sekolah Pengadilan
Kuliah Khusus AA
Kawin Kerja
1 MILA MISRINA, SE Arga Makmur 7 - 3 - 1991 AK 1 (satu) Perempuan Tidak Dapat Blm Blm Selesai
2 DIO AHMARIN SATRIO Bengkulu 14 - 10 - 1994 AK 1 (satu) Laki - Laki Dapat Blm Blm Kuliah
3 AHMARA NISA Arga Makmur 12 - 3 - 2006 AK 1 (satu) Perempuan Dapat Blm Blm Sekolah
 Formulir Model D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

ALAMAT LENGKAP : Jln. Prof. M. Yamin SH
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH KAB. B/U

BENDAHARAWAN GAJI : MUHRONI, S. IP

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : AHWAN
2. N I P : 19640609 198902 1 001
3. Pangkat/Golongan (ruang) : Penata Muda Tk. I/ III/B
4. T M T Golongan (ruang) : 1 April 2009
5. Tempat/ Tanggal Lahir : Kec. Lebong Selatan, 09 - 06 - 1964
6. Jenis Kelamin : Laki - Laki
7. Agama/ Kebangsaan : Islam/ Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jln. Ratu Samban, Lubuk Saung
: Arga Makmur
:
:
:
9. T M T Capeg : 01 Februari 1989
10. Jenis Kepegawaian : PNSD
11. Status Kepegawaian : PNS
12. Digaji Menurut (PP/SK) : Nomor 22 Tahun 2013
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.534.600,-
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Pelaksana
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 (Tiga)
16. SK. Terakhir Yang Dimiliki : Penata Muda Tk. I/ III/B
17. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 08 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 24 Tahun 10 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Arga Makmur, Desember 2013

Mengetahui/ Mengesahkan
An. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Bengkulu Utara
Kasubag Perencanaan Pegawai Yang Bersangkutan

RODIAH SUSANTI, SE.,MM AHWAN

NIP. 19790227 200901 2 006 NIP. 19640609 198902 1 001

Catatan
*) Instanti Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs.
mendapat pembinaan secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
dpb. I/II diperbantukan pada daerah tingkat I/II
dpk. I/II dipekerjakan pada daerah tingkat I/II
dpk. : diperbantukan
dpk. : dipekerjakan
 Formulir Model D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

ALAMAT LENGKAP : Jln. Prof. M. Yamin SH
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH KAB. B/U

BENDAHARAWAN GAJI : MUHRONI, S. IP

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : HARYADI, S. Pd., MM
2. N I P : 19660310 198803 1 007
3. Pangkat/Golongan (ruang) :
4. T M T Golongan (ruang) :
5. Tempat/ Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin : Laki - Laki
7. Agama/ Kebangsaan : Islam/ Indonesia
8. Alamat Lengkap :
:
:
:
:
9. T M T Capeg :
10. Jenis Kepegawaian : PNSD
11. Status Kepegawaian : PNS
12. Digaji Menurut (PP/SK) : Nomor 22 Tahun 2013
13. Besarnya Penghasilan : Rp
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Struktural
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16. SK. Terakhir Yang Dimiliki : PNS
17. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : Tahun Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/ Mengesahkan Arga Makmur, 2013

An. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Bengkulu Utara Pegawai Yang Bersangkutan
Kasubbag Keuangan

KAMEDAN RIO. RS, S. Sos HARYADI, S. Pd.,MM

NIP. 19640102 198809 1 001 NIP. 19660310 198803 1 007

Catatan
*) Instanti Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs.
mendapat pembinaan secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
dpb. I/II diperbantukan pada daerah tingkat I/II
dpk. I/II dipekerjakan pada daerah tingkat I/II
dpk. : diperbantukan
dpk. : dipekerjakan
A. KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/ SUAMI

No Nama Istri/ Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir N I P/ N I K Pekerjaan Tanggal Perkawinan Istri/Suami Ke Penghasilan/ Bulan

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk Daftar Gaji
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk Daftar Gaji

Dari Istri/ Jenis Dapat/Tidak Masih Putusan

No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Status Anak Suami Ke Kelamin Tunjangan Sudah/Belum Tidak Sekolah Pengadilan
Kuliah Khusus AA
A. KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/ SUAMI

No Nama Istri/ Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir N I P/ N I K Pekerjaan Tanggal Perkawinan Istri/Suami Ke Penghasilan/ Bulan

1 FAISAL, S. IP SELUMA 06 - 08 - 1984 19840608 200604 1 006 PNS 05 - 05 - 2013 1 (satu) Rp. 2.718.000,-

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk Daftar Gaji
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk Daftar Gaji

Dari Istri/ Jenis Dapat/Tidak Masih Putusan

No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Status Anak Suami Ke Kelamin Tunjangan Sudah/Belum Tidak Sekolah Pengadilan
Kuliah Khusus AA
 Formulir Model D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

ALAMAT LENGKAP : Jln. Prof. M. Yamin SH
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH KAB. B/U

BENDAHARAWAN GAJI : MUHRONI, S. IP

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : MUHRONI, S. IP
2. N I P : 19830514 201101 1 002
3. Pangkat/Golongan (ruang) : Penata Muda / III A
4. T M T Golongan (ruang) : 1 Januari 2011
5. Tempat/ Tanggal Lahir : Curup, 14 Mei 1983
6. Jenis Kelamin : Laki - Laki
7. Agama/ Kebangsaan : Islam/ Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jln. Kopri 5 No. 205
: Bentiring
: Bengkulu
:
:
9. T M T Capeg : 01 Januari 2011
10. Jenis Kepegawaian : PNSD
11. Status Kepegawaian : PNS
12. Digaji Menurut (PP/SK) : Nomor 22 Tahun 2013
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.653.800,-
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2
16. SK. Terakhir Yang Dimiliki : PNS
17. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 03 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Arga Makmur, Desember 2013

Mengetahui/ Mengesahkan
An. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Bengkulu Utara
Sekretaris Pegawai Yang Bersangkutan

HELMI, S. Pd.,M.Pd MUHRONI, S. IP

NIP. 19650807 199002 1 002 NIP. 19830514 201101 1 002

Catatan
*) Instanti Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs.
mendapat pembinaan secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
dpb. I/II diperbantukan pada daerah tingkat I/II
dpk. I/II dipekerjakan pada daerah tingkat I/II
dpk. : diperbantukan
dpk. : dipekerjakan
A. KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/ SUAMI

No Nama Istri/ Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir N I P/ N I K Pekerjaan Tanggal Perkawinan Istri/Suami Ke Penghasilan/ Bulan

1 ROSIATI CURUP 29 - 01 - 1958 19580129 198103 2 004 PNS 03 - 07 - 1985 1 (satu) Rp. 3.500.000,-

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk Daftar Gaji
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk Daftar Gaji

Dari Istri/ Jenis Dapat/Tidak Masih Putusan

No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Status Anak Suami Ke Kelamin Tunjangan Sudah/Belum Tidak Sekolah Pengadilan
Kuliah Khusus AA
 Formulir Model D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

ALAMAT LENGKAP : Jln. Prof. M. Yamin SH
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH KAB. B/U

BENDAHARAWAN GAJI : MUHRONI, S. IP

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : YUSTI HAULINA
2. N I P : 19790210 200801 2 008
3. Pangkat/Golongan (ruang) : Penata Muda / III A
4. T M T Golongan (ruang) : 1 Oktober 2013
5. Tempat/ Tanggal Lahir : Bungin Tambun, 10 Februari 1979
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama/ Kebangsaan : Islam/ Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jln. Padat Karya
: RT. 01
: Desa Kr. Anyar
: Kecamatan Arga Makmur
: Kabupaten Bengkulu Utara
9. T M T Capeg : 01 Januari 2008
10. Jenis Kepegawaian : PNSD
11. Status Kepegawaian : PNS
12. Digaji Menurut (PP/SK) : Nomor 22 Tahun 2013
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.255.200,-
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : -
16. SK. Terakhir Yang Dimiliki : PNS
17. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 09 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 08 Tahun 09 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Arga Makmur, Desember 2013

Mengetahui/ Mengesahkan
An. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Bengkulu Utara
Sekretaris Pegawai Yang Bersangkutan

HELMI, S. Pd.,M.Pd YUSTI HAULINA. S. IP

NIP. 19650807 199002 1 002 NIP. 19790210 200801 2 008

Catatan
*) Instanti Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs.
mendapat pembinaan secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
dpb. I/II diperbantukan pada daerah tingkat I/II
dpk. I/II dipekerjakan pada daerah tingkat I/II
dpk. : diperbantukan
dpk. : dipekerjakan
 Formulir Model D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

ALAMAT LENGKAP : Jln. Prof. M. Yamin SH
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH KAB. B/U

BENDAHARAWAN GAJI : MUHRONI, S. IP

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : WALIAL UMRI
2. N I P : 19591119 198003 1 003
3. Pangkat/Golongan (ruang) : Penata Muda Tk. I/ III b
4. T M T Golongan (ruang) : 1 Oktober 2004
5. Tempat/ Tanggal Lahir : Curup, 19 Nopember 1959
6. Jenis Kelamin : Laki - Laki
7. Agama/ Kebangsaan : Islam/ Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jln. Fatmawati
: RT.
: Desa Gunung Alam
: Kecamatan Arga Makmur
: Kabupaten Bengkulu Utara
9. T M T Capeg : 01 Maret 1980
10. Jenis Kepegawaian : PNSD
11. Status Kepegawaian : PNS
12. Digaji Menurut (PP/SK) : Nomor 22 Tahun 2013
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.221.100,-
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : -
16. SK. Terakhir Yang Dimiliki : PNS
17. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun 02 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 33 Tahun 09 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Arga Makmur, Desember 2013

Mengetahui/ Mengesahkan
An. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Bengkulu Utara
Sekretaris Pegawai Yang Bersangkutan

HELMI, S. Pd.,M.Pd WALIAL UMRI

NIP. 19650807 199002 1 002 NIP. 19591119 198003 1 003

Catatan
*) Instanti Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs.
mendapat pembinaan secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
dpb. I/II diperbantukan pada daerah tingkat I/II
dpk. I/II dipekerjakan pada daerah tingkat I/II
dpk. : diperbantukan
dpk. : dipekerjakan
 Formulir Model D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

ALAMAT LENGKAP : Jln. Prof. M. Yamin SH
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH KAB. B/U

BENDAHARAWAN GAJI : MUHRONI, S. IP

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : YUTI ARMA S.IP
2. N I P : 19840605 2008 01 2004
3. Pangkat/Golongan (rua: Penata Muda III.a
4. T M T Golongan (ruang: 1 April 2014
5. Tempat/ Tanggal Lahir: Simpang Ketenong 05 Juni 1984
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama/ Kebangsaan : Islam/ Indonesia
8. Alamat Lengkap : Gang Sengkuang Jaya Kelurahan Purwodadi
: Kecamatan Arga Makmur
: Kabupaten Bengkulu Utara
:
9. T M T Capeg : 1 Januari 2008
10. Jenis Kepegawaian : PNSD
11. Status Kepegawaian : PNS
12. Digaji Menurut (PP/SK: Nomor 22 Tahun 2013 Gaji Pokok 2.467.100
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.953.600,-
14. Jabatan Struktural/Fung: Staf
15. Jumlah Keluarga Terta :
16. SK. Terakhir Yang Dimi : PNS III.a
17. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 09 Bulan
Masa Kerja Keseluruha: 05 Tahun 09 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/ Mengesahkan Arga Makmur, 2015

An. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Bengkulu Utara
Kaabid Dikdas Pegawai Yang Bersangkutan

BUDIMAN S.Pd M.Pd YUTI ARMA S.IP

NIP. 19710525 199403 1 007 NIP. 19840605 208 01 2004

Catatan
*) Instanti Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs.
mendapat pembinaan secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
dpb. I/II diperbantukan pada daerah tingkat I/II
dpk. I/II dipekerjakan pada daerah tingkat I/II
dpk. : diperbantukan
dpk. : dipekerjakan
 Formulir Model D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

ALAMAT LENGKAP : Jln. Prof. M. Yamin SH
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH KAB. B/U

BENDAHARAWAN GAJI : SUPRIADI SH

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : YUTI ARMA S.IP
2. N I P : 19840605 2008 01 2004
3. Pangkat/Golongan (rua: Penata Muda III.a
4. T M T Golongan (ruang: 1 April 2014
5. Tempat/ Tanggal Lahir: Simpang Ketenong 05 Juni 1984
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama/ Kebangsaan : Islam/ Indonesia
8. Alamat Lengkap : Gang Sengkuang Jaya Kelurahan Purwodadi
: Kecamatan Arga Makmur
: Kabupaten Bengkulu Utara
:
9. T M T Capeg : 1 Januari 2008
10. Jenis Kepegawaian : PNSD
11. Status Kepegawaian : PNS
12. Digaji Menurut (PP/SK: Nomor 22 Tahun 2013 Gaji Pokok 2.467.100
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.953.600,-
14. Jabatan Struktural/Fung: Staf
15. Jumlah Keluarga Terta :
16. SK. Terakhir Yang Dimi : PNS III.a
17. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 09 Bulan
Masa Kerja Keseluruha: 05 Tahun 09 Bulan

` KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/ SUAMI

No Nama Istri/ Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir N I P/ N I K Pekerjaan

1 Liyan Efendi Muara Danau 31 Juli 1979 19790731 2007 01 1015 PNS

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk Daftar Gaji

Dari Istri/ Jenis

No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Status Anak Suami Ke Kelamin

1 Meylani Yuli Handra Arga Makmur 12 Mei 2011 AK 1 (satu) Perempuan

Mengetahui/ Mengesahkan Arga Makmur, 2016

An. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Bengkulu Utara
Kaabid Dikdas Pegawai Yang Bersangkutan
 SUMAJI S.Pd M.Pd YUTI ARMA S.IP
NIP. 19660416 198803 1 006 NIP. 19840605 208 01 2004

Catatan
*) Instanti Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs.
mendapat pembinaan secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
dpb. I/II diperbantukan pada daerah tingkat I/II
dpk. I/II dipekerjakan pada daerah tingkat I/II
dpk. : diperbantukan
dpk. : dipekerjakan
 Formulir Model D.K

LUARGA

Nip. 19640102 198809 1 001

2015

Yang Bersangkutan

I ARMA S.IP
40605 208 01 2004
 Formulir Model D.K

LUARGA

Nip. 19640102 198809 1 001

Tanggal Perkawinan Istri/Suami Ke Penghasilan/ Bulan

16 Juli 2010 1 (satu) 2,054,400

mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk Daftar Gaji

tidak masuk Daftar Gaji

Dapat/Tidak Masih Putusan

Tunjangan Sudah/Belum Tidak Sekolah
Pengadilan
Kuliah Khusus AA
Dapat Sudah TK

2016

Yang Bersangkutan
I ARMA S.IP
40605 208 01 2004
 Formulir Model D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

ALAMAT LENGKAP : Jln. Prof. M. Yamin SH
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH KAB. B/U

BENDAHARAWAN GAJI : MUHRONI, S. IP

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. N I P
3. Pangkat/Golongan (ruang)
4. T M T Golongan (ruang)
5. Tempat/ Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin
7. Agama/ Kebangsaan
8. Alamat Lengkap
9. T M T Capeg
10. Jenis Kepegawaian
11. Status Kepegawaian
12. Digaji Menurut (PP/SK)
13. Besarnya Penghasilan
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Struktural
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 Orang
16. SK. Terakhir Yang Dimiliki
17. Masa Kerja Golongan
Masa Kerja Keseluruhan
:
: Wita Budiarti SE
: 19770527 200604 2 003
: Penata Tk 1 III.d
: 21- 01 - 2014
: Manna, 27 Mei 1977
: Perempuan
: Islam/ Indonesia
: Karang Anyar II Kec. Arga Makmur
: Bengkulu Utara
: Bengkulu
: 03 April 2006
: PNSD
: PNS
: Nomor 34 Tahun 2014, Gaji Pokok. 2.970.800
: Rp. 4.493.700,-
: PNS
: 1 Tahun 00 Bulan
: 10 Tahun 08 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Arga Makmur, 2015

Mengetahui/ Mengesahkan
An. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Bengkulu Utara
Sekretaris Pegawai Yang Bersangkutan

HELMI S.Pd M.Pd WITA BUDIARTI SE

NIP. 19650807 199002 1 002 19770527 200604 2 003

Catatan
*) Instanti Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs.
mendapat pembinaan secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
dpb. I/II diperbantukan pada daerah tingkat I/II
dpk. I/II dipekerjakan pada daerah tingkat I/II
dpk. : diperbantukan
dpk. : dipekerjakan
A. KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/ SUAMI

No Nama Istri/ Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir N I P/ N I K Pekerjaan Tanggal Perkawinan Istri/Suami Ke Penghasilan/ Bulan

1 Azhar Kerkap 06 Maret 1968 Honorer 3 April 2007 1 (satu) 600,000

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk Daftar Gaji
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk Daftar Gaji

Dari Istri/ Jenis Dapat/Tidak Masih Putusan

No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Status AnakSuami Ke Kelamin Tunjangan Sudah/Belum Tidak Sekolah Pengadilan
Kuliah Khusus AA
1 Ibrahim Hanan Azwi Bengkulu 08 - 09 - 2009 AK Satu L Dapat TK
2 Nadhira Hanania Azwi Bengkulu 12 - 07 - 2011 AK Satu P Dapat TK
 Formulir Model D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

ALAMAT LENGKAP : Jln. Prof. M. Yamin SH
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH KAB. B/U

BENDAHARAWAN GAJI : MUHRONI, S. IP

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : RERI HARYANTI, S.Pd
2. N I P : 19860525 201001 2 003
3. Pangkat/Golongan (ruang) : Penata Muda / III A
4. T M T Golongan (ruang) : 01 April 2013
5. Tempat/ Tanggal Lahir : Bengkulu Utara, 25 Mei 1986
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama/ Kebangsaan : Islam/ Indonesia
8. Alamat Lengkap : Desa Kali Kec. Arma Jaya
: Bengkulu Utara
: Bengkulu
9. T M T Capeg : 01 Januari 2010
10. Jenis Kepegawaian : PNSD
11. Status Kepegawaian : PNS
12. Digaji Menurut (PP/SK) : Nomor 34 Tahun 2014
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.987.100,-
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3
16. SK. Terakhir Yang Dimiliki : PNS
17. Masa Kerja Golongan : 01 Tahun 08 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 04 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Arga Makmur, Desember 2014

Mengetahui/ Mengesahkan
An. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Bengkulu Utara
Sekretaris Pegawai Yang Bersangkutan

EKA HENDRIYADI, MH RERI HARYANTI, S.Pd

NIP. 19710326 199202 1 002 NIP. 19860525 201001 2 003

Catatan
*) Instanti Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs.
mendapat pembinaan secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
dpb. I/II diperbantukan pada daerah tingkat I/II
dpk. I/II dipekerjakan pada daerah tingkat I/II
dpk. : diperbantukan
dpk. : dipekerjakan
` KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/ SUAMI

No Nama Istri/ Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir N I P/ N I K Pekerjaan Tanggal Perkawinan Istri/Suami Ke Penghasilan/ Bulan

1 Liyan Efendi Muara Danau 31 Juli 1979 19790731 2007 01 1015 PNS 16 Juli 2010 1 (satu) 2,054,400

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk Daftar Gaji
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk Daftar Gaji

Dari Istri/ Jenis Dapat/Tidak Masih Putusan

No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Status Anak Suami Ke Kelamin Tunjangan Sudah/Belum Tidak Sekolah Pengadilan
Kuliah Khusus AA
1 Meylani Yuli Handra Arga Makmur 12 Mei 2011 AK 1 (satu) Perempuan Dapat Sudah TK
A. KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/ SUAMI

No Nama Istri/ Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir N I P/ N I K Pekerjaan Tanggal Perkawinan Istri/Suami Ke Penghasilan/ Bulan
1 Liyan Efendi Muara Danau 31 Juli 1979 19790731 2007 01 1015 PNS 16 Juli 2010 1 (satu) 2,054,400

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk Daftar Gaji
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk Daftar Gaji

Dari Istri/ Jenis Dapat/Tidak Masih Putusan

No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Status Anak Suami Ke Kelamin Tunjangan Sudah/Belum Tidak Sekolah Pengadilan
Kuliah Khusus AA
1 Meylani Yuli Handra Arga Makmur 12 Mei 2011 AK 1 (satu) Perempuan Dapat Sudah TK
 format KP4
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN

ALAMAT LENGKAP : Jln. Prof. M. Yamin SH
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH KAB. B/U
BENDAHARAWAN PENGELUARAN : Enjonaidi , S.IP

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Erika, S.IP
2. N I P : 19720516 200312 2 002
3. NPWP :
4 Pangkat/Golongan (ruang) : Penata Muda III.a
5 T M T Golongan (ruang) : 1 April 2014
6 Tempat/ Tanggal Lahir : Kayu Agung , 16 Mei 1972
7 Jenis Kelamin : Perempuan
8 Agama/ Kebangsaan : Islam/ Indonesia
9 Alamat Lengkap : JL.Belimbing , No.09 - RT : 003/16
: Kelurahan : Purwodadi
: Kecamatan : Arga Makmur
: Telp : 0813 6713 3555
10 T M T CPNS & PNS : 1 Januari 2008
11 Jenis Kepegawaian : PNSD
12 Status Kepegawaian : PNS
13 Digaji Menurut (PP/SK) : No.30 TH.2015
a Gaji Pokok
b Besar Penghasilan : Rp. 2.953.600,-
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16. SK. Terakhir Yang Dimiliki : PNS III.a
17. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 09 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 05 Tahun 09 Bulan
: 06 Tahun 09 Bulan

Nama Istri/ Suami Tanggal Pekerjaan /Nip /Sekolah Ket

No Tempat Lahir
Anak Lahir Perkawinan Sudah / Belum AK,AT,AA

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima
dengan sah.

Arga Makmur, Desember 2017

Mengetahui/ Mengesahkan
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Pegawai Yang bersangkutan
Kabupaten Bengkulu Utara

................... ................

Catatan
*) Instanti Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs.
mendapat pembinaan secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
dpb. I/II diperbantukan pada daerah tingkat I/II
dpk. I/II dipekerjakan pada daerah tingkat I/II
dpk. : diperbantukan
dpk. : dipekerjakan
 format KP4
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN

ALAMAT LENGKAP :
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH KAB. B/U
BENDAHARAWAN PENGELUARAN : Enjonaidi , S.IP

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Erika, S.IP
2. N I P : 19720516 200312 2 002
3. NPWP : 89.335.948.9.328.000
4 Pangkat/Golongan (ruang) : Penata Muda Tk.I / III.b
5 T M T Golongan (ruang) : 1 April 2014
6 Tempat/ Tanggal Lahir : Kayu Agung , 16 Mei 1972
7 Jenis Kelamin : Perempuan
8 Agama/ Kebangsaan : Islam/ Indonesia
9 Alamat Lengkap : JL.Belimbing , No.09 - RT : 003/16
Desa / kelurahan : Kelurahan : Purwodadi
Kecamatan / Kota : Kecamatan : Arga Makmur - Bengkulu Utara
No Rekening : 0318-01-026307-50-8
No HP : 0813 6713 3555
Pendidikan : S.1

10 T M T CPNS & PNS : 1 Desember 2003

11 Jenis Kepegawaian : PNSD
12 Status Kepegawaian : PNS
13 Digaji Menurut (PP/SK) : No.30 TH.2015
a Gaji Pokok Rp. 3.304.516
b Besar Penghasilan : Rp. 3.441.800
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional Umum
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 (Tiga Orang)
16. SK. Terakhir Yang Dimiliki : PNS III.b
17. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun 05 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 15 Tahun 04 Bulan

Nama Istri/ Suami Tanggal Pekerjaan /Nip /Sekolah Ket

No Tempat Lahir
Anak Lahir Perkawinan Sudah / Belum AK,AT,AA
1 Mulyanto Serdang Kuring 23-03-1969 03 - 8 - 1997 Swasta Suami
2 M.Agung Apriadi Palembang 30-04-1998 Belum Sekolah AK
3 M.Akhbar Dwikurniadi Palembang 07-06-2004 Belum Sekolah AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima
dengan sah.

Arga Makmur, Desember 2018

Mengetahui/ Mengesahkan
an. Kepala Dinas Pendidikan Pegawai Yang bersangkutan
Kabupaten Bengkulu Utara
Kabid Pembinaan SD

SUGIMIN, S.Pd ERIKA, S.IP

NIP.19661103 198612 1 001 NIP. 19720516 200312 2 002
30 April 1998
07 Juni 2004
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN

ALAMAT LENGKAP : Jln. Prof. M. Yamin SH
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH KAB. B/U
BENDAHARAWAN PENGELUARAN : Enjonaidi , S.IP

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Arianti Yuza, SS
2. N I P : 19830603 201101 2003
3. NPWP : 16.530.758.8-38.000
4 Pangkat/Golongan (ruang) : Penata TK I / III.d
5 T M T Golongan (ruang) : 1 Januari 2011
6 Tempat/ Tanggal Lahir : Padang, 03 Juni 1983
7 Jenis Kelamin : Perempuan
8 Agama/ Kebangsaan : Islam/ Indonesia
9 Alamat Lengkap : Jln. SD N Taba Tembilang
Desa / kelurahan : Desa Taba Tembilang
Kecamatan / Kota : Kecamatan : Arga Makmur - Bengkulu Utara
No Rekening : 004.02.01.18383-3 ( BPD )
No HP : 081366965608
Pendidikan : S.1 (Strata Satu)

10 T M T CPNS & PNS : 01 Januari 2011

11 Jenis Kepegawaian : PNSD
12 Status Kepegawaian : PNS
13 Digaji Menurut (PP/SK) : -
a Gaji Pokok : Rp 3,518,100.00
b Besar Penghasilan : Rp. 3.441.800
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Kasi Kelembagaan Sarana dan Prasarana SMP
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 (Tiga Orang)
16. SK. Terakhir Yang Dimiliki : PNS III.d
17. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 08 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 11 Tahun 11 Bulan

Nama Istri/ Suami Tanggal Pekerjaan /Nip /Sekolah Ket

No Tempat Lahir
Anak Lahir Perkawinan Sudah / Belum AK,AT,AA
1 Bambang Irawan, S.Pd Datar Macang 08-04-1983 03 - 12 - 2005 Swasta Suami
2 Aidilla Wirabhakti Padang 15-10-2006 Belum Sekolah AK
3 Alika Layyana Hafshah Argamakmur 02-06-2011 Belum Sekolah AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima
dengan sah.

Arga Makmur, 2021

Mengetahui/ Mengesahkan
a.n. Kepala Dinas Pendidikan Pegawai Yang bersangkutan
Kabupaten Bengkulu Utara
Kepala Bidang Pembinaan SMP,

KUSNO, M.Pd ARIANTI YUZA, SS

NIP.19710303 199306 1 001 NIP. 19830603 201101 2 003
 Formulir Model D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

ALAMAT LENGKAP : Jln. Prof. M. Yamin SH
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH KAB. B/U

BENDAHARAWAN GAJI : MANIAR

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap :
2. N I P :
3. Pangkat/Golongan (ruang) :
4. T M T Golongan (ruang) :
5. Tempat/ Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin :
7. Agama/ Kebagsaan : Islam/ Indonesia
8. Alamat Lengkap :
:
:
:
:
9. T M T Capeg :
10. Jenis Kepegawaian : PNSD
11. Status Kepegawaian : PNS
12. Digaji Menurut (PP/SK) : Nomor 15 Tahun 2012
13. Besarnya Penghasilan :
14. Jabatan Struktural/Fungsional :
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16. SK. Terakhir Yang Dimiliki : PNS
17. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : Tahun Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Arga Makmur, 2012

Mengetahui/ Mengesahkan
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Bengkulu Utara Pegawai Yang Bersangkutan

KAMEDAN RIO, S. Sos ………………………………

NIP. 19640102 198809 1 001 NIP. ……………………………..

Catatan
*) Instanti Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs.
mendapat pembinaan secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
dpb. I/II diperbantukan pada daerah tingkat I/II
dpk. I/II dipekerjakan pada daerah tingkat I/II
dpk. : diperbantukan
dpk. : dipekerjakan
A. KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/ SUAMI

No Nama Istri/ Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir N I P/ N I K Pekerjaan Tanggal Perkawinan Istri/Suami Ke Penghasilan/ Bulan

1 Rahayati Bengkulu Selatan 2 April 1971 IRT 1998 1 (Satu)

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk Daftar Gaji
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk Daftar Gaji

Dari Istri/ Jenis Dapat/Tidak Masih Putusan

No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Status Anak Suami Ke Kelamin Tunjangan Sudah/Belum Tidak Sekolah Pengadilan
Kuliah Khusus AA
1 Anisa Erlangga Kariresa Arga Makmur 31Okt 2000 AK 1 (Satu) Perempuan Dapat Blm SMP
2 Samsya Sabrina Kariresa Arga Makmur 14 Jan 2006 AK 1 (Satu) Perempuan Dapat Blm SD
 Formulir Model D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

ALAMAT LENGKAP : Jln. Prof. M. Yamin SH
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH KAB. B/U

BENDAHARAWAN GAJI : MUHRONI, S. IP

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : KAMEDAN RIO RS, S. Sos
2. N I P : 19640102 198809 1 001
3. Pangkat/Golongan (ruang) : Penata Tk.I, III/d
4. T M T Golongan (ruang) : 01 September 2012
5. Tempat/ Tanggal Lahir : Surabaya/ 2 Januari 1964
6. Jenis Kelamin : Laki - Laki
7. Agama/ Kebagsaan : Islam/ Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jln. Padat Karya
: RT. I
: Desa Karang Anyar II
: Kecamatan Arga Makmur
: Kabupaten Bengkulu Utara
9. T M T Capeg : 01 September 1988
10. Jenis Kepegawaian : PNSD
11. Status Kepegawaian : PNS
12. Digaji Menurut (PP/SK) : Nomor 34 Tahun 2014
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.578.400, -
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Struktural
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 (Tiga)
16. SK. Terakhir Yang Dimiliki : PNS
17. Masa Kerja Golongan : 02 Tahun 03 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 26 Tahun 03 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Arga Makmur, Desember 2014

Mengetahui/ Mengesahkan
An. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Bengkulu Utara Pegawai Yang Bersangkutan
Sekretaris

EKA HENDRIYADI, MH KAMEDAN RIO. RS, S. Sos

NIP. 19710326 199202 1 002 NIP. 19640102 198809 1 001

Catatan
*) Instanti Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs.
mendapat pembinaan secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
dpb. I/II diperbantukan pada daerah tingkat I/II
dpk. I/II dipekerjakan pada daerah tingkat I/II
dpk. : diperbantukan
dpk. : dipekerjakan
 Nip. 19640102 198809 1 001

2
27

Nip. 19710326 199202 1 002

 Formulir Model D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

ALAMAT LENGKAP : Jln. Prof. M. Yamin SH
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH KAB. B/U

BENDAHARAWAN GAJI : MUHRONI, S. IP

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : KORDIAH, S. Ip
2. N I P : 19820608 200701 2 010
3. Pangkat/Golongan (ruang) : Penata Muda/ III a
4. T M T Golongan (ruang) : 1 April 2011
5. Tempat/ Tanggal Lahir : Gunung Selan, 08 Juni 1982
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama/ Kebagsaan : Islam/ Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jln. Fatmawati
: RT.
: Desa Gunung Alam
: Kecamatan Arga Makmur
: Kabupaten Bengkulu Utara
9. T M T Capeg : 01 Januari 2007
10. Jenis Kepegawaian : PNSD
11. Status Kepegawaian : PNS
12. Digaji Menurut (PP/SK) : Nomor 15 Tahun 2012
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.275.200
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : -
16. SK. Terakhir Yang Dimiliki : PNS
17. Masa Kerja Golongan : 02 Tahun 11 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 08 Tahun 11 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Arga Makmur, 2012

Mengetahui/ Mengesahkan
An. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Bengkulu Utara Pegawai Yang Bersangkutan
Sekretaris

HELMI, S. Pd.,M.Pd KORDIAH, S. Ip

NIP. 19650807 199002 1 002 NIP. 19820608 200701 2 010

Catatan
*) Instanti Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs.
mendapat pembinaan secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
dpb. I/II diperbantukan pada daerah tingkat I/II
dpk. I/II dipekerjakan pada daerah tingkat I/II
dpk. : diperbantukan
dpk. : dipekerjakan
 Formulir Model D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

ALAMAT LENGKAP : Jln. Prof. M. Yamin SH
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH KAB. B/U

BENDAHARAWAN GAJI : MUHRONI, S. IP

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Ahmad Sukri Alkap,A.Md
2. N I P : 197403111994031000
3. Pangkat/Golongan (ruang) : Penata Muda TK.I / III.b
4. T M T Golongan (ruang) : 1 April 2014
5. Tempat/ Tanggal Lahir : Bengkulu 11 Maret 1974
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Agama/ Kebagsaan : Islam/ Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jln. Fatmawati
: RT. VII
: Desa Purwodadi
: Kecamatan Arga Makmur
: Kabupaten Bengkulu Utara
9. T M T Capeg : 1-Mar-94
10. Jenis Kepegawaian : PNSD
11. Status Kepegawaian : PNS
12. Digaji Menurut (PP/SK) : Nomor 34 Tahun 2014
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.001.200
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 Orang
16. SK. Terakhir Yang Dimiliki : PNS
17. Masa Kerja Golongan : 16 Tahun 10 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 20 Tahun 10 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Arga Makmur, 06 Januari 2015

Mengetahui/ Mengesahkan
An. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Bengkulu Utara Pegawai Yang Bersangkutan
Sekretaris

EKA HENDRIYADI,MH AHMAD SUKRI ALKAP,A.Md

NIP.197103261992021002 NIP. 197403111994031001

Catatan
*) Instanti Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs.
mendapat pembinaan secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
dpb. I/II diperbantukan pada daerah tingkat I/II
dpk. I/II dipekerjakan pada daerah tingkat I/II
dpk. : diperbantukan
dpk. : dipekerjakan
A. KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/ SUAMI

No Nama Istri/ Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir N I P/ N I K Pekerjaan Tanggal Perkawinan Istri/Suami Ke Penghasilan/ Bulan

1 HERLINDA SUSANTI Bengkulu 2-Jul-77 - 3/19/2000 1 (Satu)

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk Daftar Gaji
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk Daftar Gaji

Dari Istri/ Jenis Dapat/Tidak Masih Putusan

No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Status Anak Suami Ke Kelamin Tunjangan Sudah/Belum Tidak Sekolah Pengadilan
Kuliah Khusus AA
1 ALDI YANUARI FITRA Bengkulu 1/1/2001 AK 1 (Satu) Laki - Laki Dapat Blm SMP
2 ALDO DWI JUNIANSYAH Arga Makmur 6/14/2006 AK 1 (Satu) Laki - Laki Dapat Blm SD
3 ALIYAH NABILLAH SAHFITRI Arga Makmur 4/20/2012 AK 1 (Satu) Perempuan Tidak Blm