SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : Puskesmas Embong ijuk

Alamat Lengkap : Desa Embong Ijuk Kec. Bermani Ilir Kab. Kepahiang
Instansi Induk*) : Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang
Bendahara pembuat daftar gaji :
DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap :
Trisnawati Romauli Silitonga, Amd.Keb
2. NIP :
19870416 201705 2 004
3. Pangkat /Gol Ruang :
Pengatur / II C
4. T M T Golongan ruang 01 Mei 2017 :
5. Tempat /tanggal lahir :
Deli Serdang/16 April 1987
6. Jenis Kelamin Perempuan :
7. Agama / Kebangsaan :
Kristen / Indonesia
8. Alamat Lengkap Jalan : : Lintas Curup Kepahiang
RT/RW (RK) : 006/003
Desa/Kelurahan : Dusun Kepahiang
Kecamatan : Kepahiang
Kabupaten : Kepahiang
9. TMT Capeg : 01 Mei 2017
10. Jenis Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD)
11. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
12. Digaji menurut(PP/SK) : PP No.34 Th.2015 / SK
13. Besarnya Penghasilan : Rp.1.924.800,-
14. Jabatan Struktural /Fungsional : Fungsional Bidan
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 0 (Nol) orang
16. SK. Terakhir yang dimiliki : SK CPNS Nomor : 813 – 246 Tahun 2017
17. Masa kerja golongan : 09 Tahun 01 Bulan
18. Masa kerja keseluruhan : 09 Tahun 01 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik
saya.
Mengetahui / Mengesahkan Kepahiang, 05 Juli 2017
Kepala Puskesmas Embong Ijuk Pegawai yang bersangkutan

Herlina, SKM Trisnawati Romauli Silitonga, Amd.Keb

NIP. 19680908 198803 2 005 NIP. 19870416 201705 2 004

Catatan :*) Instansi Induk adalah asal darimana pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak
langsung.
 DATA KELUARGA
(YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI / SUAMI

No Nama Suami / istri Tempat Lahir Tanggal Lahir NIP/NIK/NRP Pekerjaan Tanggal Istri /Suami Penghasilan / Bulan
Perkawinan ke

1. - - - - - - - -

B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak – anak dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri
dan masuk dalam daftar gaji. (Surat Keterangan Kep.Kampung / Desa / Kepala sekolah).
Anak Kandung (AK) Anak Tiri(AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
Masih /tidak Putusan
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Status Dari Jenis Dapat /tidak Sudah / Belum sekolah/kuliah pengadilan
Anak Suami / Kelamin Tunjangan (khusus aa)
Isteri Kawin Bekerja

1. - - - - - - - - - - -