Anda di halaman 1dari 4

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Ibu-ibu (Responden)
Di
Tempat

Assallamuallaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa FIKES DEHASEN
Bengkulu Jurusan Keperawatan, akan melaksanakan penelitian mengenai " Faktor-
faktor yang Mempengaruhi Kejadian Dyspepsia di Ruang Rawat Inap Cendana
RSUD Kepahiang Tahun 2019
Nama : Elda Nopita Sari
NIM : 172426194 SPA
Tujuan penelitian ini adalah untuk memenuhi salah satu syarat dalam menyelesaikan
pendidikan SI Keperawatan (S.Kep) di FIKES DEHASEN Bengkulu jurusan
Keperawatan. Kepada Bapak/ibu/Sdr/i saya mohon kesediaannya untuk menjawab
pertanyaan (kuesioner). Adapun jawaban yang diberikan tidak akan berpengaruh
terhadap apapun. Oleh karena itu, diharapkan Bapak/ibu/Sdr/i dapat memberikan
jawaban sesuai dengan kenyataan yang sesungguhnya. Atas kesediaan dan bantuan
Bapak/ibu/Sdr/i saya ucapkan terima kasih.

Wassallamualaikum Wr. Wb.


Responden Peneliti,

(…………………….) (Elda Nopita Sari)


LEMBAR PERNYATAAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................................................
Umur : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................

Dengan ini menyatakan kesediaan saya menjadi responden dalam penelitian yang
dilakukan oleh peneliti. Kemudian apa yang menjadi jawaban saya atas pertanyaan
yang diajukan adalah benar adanya dan dijawab dengan sejujur-jujurnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Responden

(……………....................)
KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEJADIAN DYSPEPSIA


DI RUANG RAWAT INAP CENDANA RSUD KEPAHIANG
TAHUN 2019

A. Identitas Responden
Nama Responden :
Umur :
Jenis Kelamin :

B. Pola Makan
Berilah tanda () pada jawaban yang sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
SL : Selalu
SR : Sering
KD : Kadang-kadang
TD : Tidak Pernah
No. Pertanyaan SL SR KD TP
1. Apakah setiap hari anda biasa sarapan pagi?
2. Apakah anda sarapan pagi antara jam 06.00-09.00?
3. Apakah jeda antara waktu makan yang anda gunakan lebih
kurang 6 jam?
4. Apakah lama jeda waktu makan anda selalu sama di antara
waktu makan setiap hari?
5. Apakah setiap hari anda sempat makan siang?
6. Apakah anda makan malam 2-3 jam sebelum anda tidur malam?
7. Apakah anda setiap hari makan makanan pedas?
8. Apakah anda menambahkan banyak cabai pada makanan anda?
9. Apakah anda mengkonsumsi makanan tinggi lemak, seperti
gorengan, es krim, hamburger, keju, dll?
10. Apakah anda suka makan makanan asam, seperti tomat,
kedongdong, jeruk, nenas, mangga muda?
11. Apakah anda suka meminum kopi?
12. Apakah anda suka mengkonsumsi minuman bersoda seperti coca
cola, sprite, fanta, pepsi,dsb?
C. Kebiasaan Merokok
Berilah tanda checklist (√) yang sesuai dengan pendapat anda
1. Apakah saudara merokok?
Ya Tidak
2. Apakah saudara merokok 1- 10 batang setiap harinya?
Ya Tidak
3. Apakah saudara merokok 11-24 batang setiap harinya?
Ya Tidak
4. Apakah saudara merokok >24 batang setiap harinya?
Ya Tidak
5. Apakah saudara sudah merokok lebih dari 3 bulan?
Ya Tidak