Form model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUMPT)

UNIT KERJA :
ALAMAT :
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJARNEGARA
PEMBUAT DOKUMEN GAJI :

DATA PEGAWAI
1 Nama Lengkap :
2 NIP :
3 Pangkat/Golongan (Ruang) :
4 TMT Golongan (Ruang) :
5 Tempat/Tanggal Lahir :
6 Jenis Kelamin : Laki-laki/ Wanita
7 Agama/Kebangsaan :
8 Alamat Lengkap : Jln. :
RT/RW. :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
9 TMT Capeg :
10 Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/ PNSP / PNSP dpb. I /PNSP dpb. II /PNSP dpk. I/
PNSP dpk. II / PNSD. I dpb II / PNSD dpk. II / PNSD. II
11 Status Kepegawaian : Calon Pegawai / Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Cuti diluar tanggungan
Negara.
12 Digaji menurut (PP/SK) :
13 Besarnya Penghasilan :
14 Jabatan Struktural/Fungs :
15 Jumlah Keluarga tertanggung :
16 SK Terakhir yang dimiliki :
17 Masa kerja golongan : Tahun Bulan
Masa kerja keseluruhan : Tahun Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya
terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Banjarnegara,
Kepala UPT Puskesmas Pegawai yang bersangkutan

............................................... ....................................................
NIP: .................................. NIP : ............................................
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI

Tempat Tanggal Pekerjaan Tanggal Istri/Suami Penghasilan/

No Nama Istri/Suami N I P/ N I K
Lahir Lahir Nama Instansi Perkawinan Ke Bulan
- - - - - - - -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :

Anak Kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

Tempat Tanggal Status Dari Istri/ Jenis Dapat/ Sudah/Belum Masih/Tidak Putusan Pengadilan
No Nama Anak
Lahir Lahir Anak Suami Ke Kelamin Tidak Tunj Kawin Bekerja Sekolah/Kuliah (khusus Aa)
- - - - - - - - - -
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI

Tempat Tanggal Pekerjaan Tanggal Istri/Suami Penghasilan/

No Nama Istri/Suami N I P/ N I K
Lahir Lahir Nama Instansi Perkawinan Ke Bulan
1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :

Anak Kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

Tempat Tanggal Status Dari Istri/ Jenis Dapat/ Sudah/Belum Masih/Tidak Putusan Pengadilan
No Nama Anak
Lahir Lahir Anak Suami Ke Kelamin Tidak Tunj Kawin Bekerja Sekolah/Kuliah (khusus Aa)
1
2
3
4
5
6
7
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI

Tempat Tanggal Pekerjaan Tanggal Istri/Suami Penghasilan/

No Nama Istri/Suami N I P/ N I K
Lahir Lahir Nama Instansi Perkawinan Ke Bulan
- - - - - - - -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :

Anak Kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

Tempat Tanggal Status Dari Istri/ Jenis Dapat/ Sudah/Belum Masih/Tidak Putusan Pengadilan
No Nama Anak
Lahir Lahir Anak Suami Ke Kelamin Tidak Tunj Kawin Bekerja Sekolah/Kuliah (khusus Aa)
- - - - - - - - -
 Form model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUMPT)

UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS PAGENTAN 1

ALAMAT : DESA PAGENTAN KECAMATAN PAGENTAN
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJARNEGARA
PEMBUAT DOKUMEN GAJI : JUNEDI

DATA PEGAWAI
1 Nama Lengkap : MUHIJAB
2 NIP : 19820515 200501 1 003
3 Pangkat/Golongan (Ruang) : PENATA MUDA, III/a
4 TMT Golongan (Ruang) : 1 OKTOBER 2014
5 Tempat/Tanggal Lahir : BANJARNEGARA, 15 MEI 1982
6 Jenis Kelamin : Laki-laki/ Wanita
7 Agama/Kebangsaan : ISLAM/INDONESIA
8 Alamat Lengkap : Jln. :
RT/RW. : 02/02
Desa/Kelurahan : PAGENTAN
Kecamatan : PAGENTAN
Kabupaten : BANJARNEGARA
9 TMT Capeg : 1 JANUARI 2005
10 Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/ PNSP / PNSP dpb. I /PNSP dpb. II /PNSP dpk. I/
PNSP dpk. II / PNSD. I dpb II / PNSD dpk. II / PNSD. II
11 Status Kepegawaian : Calon Pegawai / Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Cuti diluar tanggungan
Negara.
12 Digaji menurut (PP/SK) : PP No. 30 Tahun 2015 Gaji Pokok Rp. 2.696.200
13 Besarnya Penghasilan : Rp. 3.679.639
14 Jabatan Struktural/Fungs : FUNGSIONAL UMUM PERAWAT
15 Jumlah Keluarga tertanggung : 3
16 SK Terakhir yang dimiliki : SK BUPATI BANJARNEGARA NO : 823/1579/2014
17 Masa kerja golongan : 06 Tahun 08 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 12 Tahun 08 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya
terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Banjarnegara, 30 September 2015

Kepala UPT Puskesmas Pegawai yang bersangkutan

SUSILO WAHONO, S.KM MUHIJAB

NIP: 19660117 198812 1 001 NIP : 19820515 200501 1 003
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI

Tempat Tanggal Pekerjaan Tanggal Istri/Suami Penghasilan/

No Nama Istri/Suami N I P/ N I K
Lahir Lahir Nama Instansi Perkawinan Ke Bulan
1 NUR HOERIYAH BANJARNEGARA 01 Januari 1992 - SWASTA 7/12/2009 1 3,500,000

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :

Anak Kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

Tempat Tanggal Status Dari Istri/ Jenis Dapat/ Sudah/Belum Masih/Tidak Putusan Pengadilan
No Nama Anak
Lahir Lahir Anak Suami Ke Kelamin Tidak Tunj Kawin Bekerja Sekolah/Kuliah (khusus Aa)
1 NAUKI FAEYZA SYAHPUTRA BANJARNEGARA 5/17/2012 AK 1 L DAPAT BELUM BELUM
2 NAUKI KIRANA SYAHPUTRI BANJARNEGARA 5/17/2016 AK 1 P DAPAT BELUM BELUM
3
4
5
6
7
 Form model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUMPT)

UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS BAWANG 2

ALAMAT : DESA WIRMASTRA KECAMATAN BAWANG
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJARNEGARA
PEMBUAT DOKUMEN GAJI : RESTU AWAL NUGROHO

DATA PEGAWAI
1 Nama Lengkap : WALADUL KIROM
2 NIP : 19801001 200701 1 005
3 Pangkat/Golongan (Ruang) : Pengatur II/c
4 TMT Golongan (Ruang) : 01 April 2015
5 Tempat/Tanggal Lahir : BANJARNEGARA, 01/10/1980
6 Jenis Kelamin : Laki-laki/ Wanita
7 Agama/Kebangsaan : ISLAM / Indonesia
8 Alamat Lengkap : Jln. :
RT/RW. : 01/02
Desa/Wiramastra : WIRAMASTRA
Kecamatan : BAWANG
Kabupaten : BANJARNEGARA
9 TMT Capeg : 01 Januari 2007
10 Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/ PNSP / PNSP dpb. I /PNSP dpb. II /PNSP dpk. I/
PNSP dpk. II / PNSD. I dpb II / PNSD dpk. II / PNSD. II
11 Status Kepegawaian : Calon Pegawai / Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Cuti diluar tanggungan
Negara.
12 Digaji menurut (PP/SK) : Rp 2,559,900.00
13 Besarnya Penghasilan : Rp 3,091,200.00
14 Jabatan Struktural/Fungs : PELAKSANA ADMINISTRASI
15 Jumlah Keluarga tertanggung : 3
16 SK Terakhir yang dimiliki : SK BUPATI BANJARNEGARA 823/233/BU/2015
17 Masa kerja golongan : 11 Tahun 5 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 13 Tahun 11 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya
terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Banjarnegara, 2 Oktober 2017

Kepala UPT Puskesmas Bawang 2 Pegawai yang bersangkutan

TAAT NUR UTOMO, SKM, M. Kes WALADUL KIROM

NIP : 1959112 1984111 001 NIP : 19801001 200701 1 005