SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap :
2 Tempat /Tanggal Lahir :
3 Alamat / Tempat Tinggal :
4 NIK KTP (terlampir) :
5 NPWP (terlampir) :
6 No. HP : NO. TELEPON DAN WA
7 Jenis Kelamin :
8 Agama :
9 Kebangsaan :
10 Pangkat / Golongan :
11 Status Kepegawaian : DAERAH
12 Jabatan Struktural :
13 Jenis Kepegawaian : ASN atau PPPK
14 Jabatan Pada Dep/Lem :
15 Masa Kerja Golongan : .......... Tahun .......... Bln Tambahan ....... Tahun ........ Bln Masa Seluruhnya .........Tahun ..........Bln
16 Di Gaji Menurut : ASN PP No. 15 Tahun 2019 - PPPK No. 98 Tahun 2020 dengan gaji pokok
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:
a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai : ………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp - Sebulan
b. Mempunyai Pensiun /Pensiun Janda : Rp - Sebulan
c. Kawin Sah dengan

Nama Istri/ Suami Tanggal Nip

Ket. (Tertunjang/Tidak
No. Tanggungan Pekerjaan (jika suami/istri Penghasilan sebulan
Kelahiran Perkawinan Tertunjang)
adalah PNS)
WAJIB DI ISI BAGI YANG TGL BLN THN
TGL BULAN TAHUN 29 TERTUNJANG ATAU
1. BERKELUARGA OKTOBER 1977
29 OKTOBER WAJIB DI ISI WAJIB DI ISI WAJIB DI ISI
1977 TIDAK TERTUNJANG
UNTUK DATA AHLI WARIS
(buku nikah terlampir)
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu
I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri masuk daftar gaji

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggungan tetapi belum masuk daftar gaji

e. Jumlah anak seluruhnya : ....... WAJIB DI ISI orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi Hak saya

Makassar, Desember 2023

Mengetahui Yang Menerangkan

.................................................... ....................................................
NIP. NIP.
 DAFTAR ANAK-ANAK

I ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji:

Tidak Lahir dari perkawinan Tanggal Keterangan

Jenis
Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Mendapat Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya/ I) Diangkat menurut
Nama Kelamin
No (ak)(at)(aa) Lahir (L/P) Pernah Kuliah Pada a Beasiswa/ Diceraikannya a Putusan Pengadilan Negeri
Urut Kawin b Darmasiswa Ayah/Ibu b Hukum Adopsi bagi
Ikatan Dinas keturunan Tionghoa
1 ANAK YANG DITANGGUNG TGL BULAN TAHUN

II ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji:

Tidak
Jenis
Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Mendapat
Kelamin
Nama Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
No (ak)(at)(aa) Lahir (L/P) Pernah Kuliah Pada a Beasiswa/
Urut Kawin b Darmasiswa
Ikatan Dinas
1 ANAK TIDAH DITANGGUNG TGL BULAN TAHUN

2 UNTUK DATA AHLI WARIS

NB:
1 Anak usia 21 tahun wajib melampirkan surat keterangan kuliah, apabila surat keterangan tidak terlampir tanggungan otomatis keluar oleh system.
2 Seluruh Nama Anak dimasukkan