SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. NIP/No. Karpeg :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Kebangsaan :
7. Pangkat/Golongan :
8. Jabatan Struktural/Fungsional :
9. Pada Instansi Dep/Lembaga :
10. Masa Kerja Golongan :
11. Alamat/No. Telp :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pension. Pension janda/duda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
Nama Istri/Suami Penghasilan
No Kelahiran Pekerjaan Ket
Tanggungan Perkawinan Sebulan
(Umur)

d. Mempunyai anak-anak dalam daftar disebelah ini, yaitu :

a. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
b. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang belum menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan tidak masuk dalam daftar gaji

e. Jumlah anak seluruhnya: orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, saya bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak
yang saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Nusa Bakti,

Kepala UPTD Puskesmas Nusa Bakti
Kecamatan Belitang III Yang Menerangkan,

……………………………. ………………………………
NIP. NIP.