PATELKI

PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK INDONESIA

THE INDONESIAN ASSOCIATION OF MEDICAL LABORATORY TECHNOLOGIST
Sekretariat : Laboratorium RSUD OKU TIMUR
Jln. Raya Rasuan No. 01 Tulus Ayu Kec. Belitang Madang Raya
Kab. OKU TIMUR Kode Pos 32382 Provinsi Sumatera Selatan
Telp. (0735) 451815, 450319 Fax (0735)451815

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PATELKI

CABANG OKU TIMUR MARTAPURA

Nomor Anggota : .............................................................. ( diisi oleh Petugas )

Nama : Liza Oktaviani .........................................................................

Unit Kerja : UPTD puskesmas Jayapura ....................................................

Alamat Rumah : ds. Mendah kec. Jayapura kab. oku Timur ............................

.................................................................................................

Telepon : 082372180111 .......................................................................

Pendidikan Terakhir : D. III Analis Kesehatan ...........................................................

Lulus Tahun : 2003 .......................................................................................

Jayapura., 06 februari 2018

(Liza Oktaviani)

Persyaratan Menjadi Anggota :

1. Mengisi formulir pendaftran anggota
2. Pas photo latar merah uk. 3x4 ( 2 lembar)