Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

UPTD PUSKESMAS NUSA BAKTI


KECAMATAN BELITANG III

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : / SKS / PKM.NB / 20….

Yang bertanda tangan di bawah ini selaku dokter UPTD Puskesmas Nusa Bakti Kecamatan Belitang III
Kab.OKU Timur dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Alamat :
Umur :
Jenis Kelamin :
Berdasarkan hasil pemeriksaan, benar bahwa nama tersebut di atas dalam keadaan sakit dan perlu istirahat
selama ………………….hari ( tgl………..s/d…………).
Demikianlah keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nusa Bakti, ………………………..20…


Dokter UPTD Puskesmas Nusa Bakti
Kecamatan Belitang III

dr. Zulaikhatiniswa

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR


UPTD PUSKESMAS NUSA BAKTI
KECAMATAN BELITANG III

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : / SKS / PKM.NB / 20…

Yang bertanda tangan di bawah ini selaku dokter UPTD Puskesmas Nusa Bakti Kecamatan Belitang III
Kab.OKU Timur dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Alamat :
Umur :
Jenis Kelamin :
Berdasarkan hasil pemeriksaan, benar bahwa nama tersebut di atas dalam keadaan sakit dan perlu istirahat
selama ………………….hari ( tgl………..s/d…………).
Demikianlah keteerangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nusa Bakti, ………………………..20…


Dokter UPTD Puskesmas Nusa Bakti
Kecamatan Belitang III
dr. Zulaikhatiniswa

Anda mungkin juga menyukai