PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
Jln. Raya Dasuk Kecamatan Dasuk
E-Mail : pkm.dasuk@gmail.com
DASUK
Kode Pos : 69454

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor: 445 / ……..…/ 435.102.118 / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ZULFA ULIN NUHA

NIP : 19710815 200212 2 006
Jabatan : Kepala Puskesmas Dasuk
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Dasuk – Sumenep

Menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………
Umur : …………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………
Pekerjaan : …………………………………
Alamat : …………………………………

Pada pemeriksaan saat ini, sedang menjalani rawat inap di Puskesmas Dasuk terhitung
mulai tanggal ………………. sampai dengan …………………dengan diagnose sementara
……………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan sebagaimana
mestinya.

Sumenep, …………………, 2018

Kepala Puskesmas Dasuk

dr Zulfa Ulin Nuha

Pembina
NIP. 19710815 200212 2 006.