MANUAL MUTU Puskesmas Brondong Baru

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pembangunan kesehatan yang dilakukan secara desentralisasi, kebijakan

Pemberlakuan Otonomi Daerah pada hakekatnya memberikan mandat kepada Pemerintah
Daerah untuk dapat menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan kepada masyarakat dengan
sebaik-baiknya. Dengan Kewenangan yang telah dimiliki saat ini, pemerintah daerah lebih
tanggap terhadap kebutuhan kesehatan pada masyarakat yang berada di daerah.
Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya, sebagai investasi bagi pembangunan sumber daya manusia yang produktif
secara sosial dan ekonomis.
Sesuai Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
disebutkan bahwa pemerintah bertanggung jawab merencanakan, mengatur,
menyelenggarakan, membina, dan mengawasi penyelenggaraan upaya kesehatan yang merata
dan terjangkau oleh masyarakat. Pemerintah juga bertanggung jawab memberdayakan dan
mendorong peran aktif masyarakat dalam segala bentuk upaya kesehatan.
Puskesmas Brondong merupakan fasilitas pelayanan kesehatan penyelenggara upaya
pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan
oleh pemerintah pusat, pemerintah daerah, dan/ atau masyarakat. Upaya kesehatan
diselenggarakan dalam bentuk kegiatan dengan pendekatan promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif yang dilaksanakan secara terpadu, menyeluruh, dan berkesinambungan.
Dalam rangka pelaksanaan dan pembinaan pemberdayaan masyarakat, maka disusun
Pedoman Mutu Puskesmas Brondong. Pedoman mutu ini sebagai dasar untuk menentukan
atau melaksanakan kegiatan di wilayah Puskesmas Brondong. Pada Pedoman mutu ini
disampaikan pula gambaran umum tentang derajat kesehatan dan lingkungan, upaya
kesehatan masyarakat/perorangan dan situasi sumber daya kesehatan.
Pedoman mutu Puskesmas Brondong ini diharapkan dapat bermanfaat dalam
mendukung sistem manajemen kesehatan yang lebih baik dalam rangka pencapaian Visi
Puskesmas Brondong yaitu MENJADI PUSAT PELAYANAN KESEHATAN DI
KECAMATAN DENGAN PELAYANAN PRIMA UNTUK MEWUJUDKAN
MASYARAKAT INDONESIA SEHAT DAN MANDIRI
1. PROFIL PUSKESMAS BRONDONG
1.1. Gambaran Wilayah Kerja Puskesmas Brondong

1.1.1. Topografi
Puskesmas Brondong yang berada di Dusun Pambon desa Brengkok kecamatan
Brondong Lamongan Jawa Timur. Terletak di wilayah Lamongan utara dengan luas
wilayah kerja 6812 km2 dan terdiri dari 1 Kelurahan 9 desa yakni: Kelurahan
Brondong, Desa Sumber Agung, Desa Sedayu Lawas, Desa Brengkok, Desa Sendang
Harjo, Desa Lembor, Desa Tlogoretno, Desa Sidomukti, Desa Labuhan, Desa
Lohgung. Secara Administratif Wilayah Puskesmas Brondong terdiri dari 9 Desa 1
kelurahan, 17 dusun dan 269 RT 57 RW dengan jumlah keluarga sebanyak 24.089
keluarga. Jumlah Penduduk pada tahun 2015 sebanyak 63.625 jiwa. Tingkat
kepadatan penduduk adalah 9 jiwa/Km. Rata-rata jumlah jiwa 4,9 per KK (family
size) jiwa/KK. Dengan jumlah KK miskin sebanyak 4410 KK.
Pembagian Administrasi Pemerintahan
Jumlah
No Nama Desa Dusun RW RT KK
Rumah
1. Brengkok 3 13 50 3651 2673
2. Brondong 1 7 42 4746 3415
3. Labuhan 2 6 30 2116 1145
4. Lembor - 3 12 721 564
5. Lohgung 1 4 20 1121 718
6. Sedayulawas 3 8 43 3388 3494
7. Sendangharjo 2 6 42 5613 1318
8. Sidomukti 3 5 10 1451 1633
9. Sumberagun 1 3 12 733 592
g
10. Tlogoretno 1 2 8 549 407
Total 17 57 269 24089 15959
Jarak Tempuh
Jarak
Waktu Tempuh
No Nama Desa Luas Wilayah Tempuh ke
ke Puskesmas
Puskesmas
1. Brengkok 1057 km 2 KM 5-10 mnt
2. Brondong 234 km 7 KM 15 mnt
3. Labuhan 643 km 5 KM 20 mnt
4. Lembor 1607 km 3 KM 15 mnt
5. Lohgung 291 km 8 KM 15 mnt
6. Sedayulawas 1064 km 6 KM 10 mnt
7. Sendangharjo 744 km 1 KM 5 mnt
8. Sidomukti 609 km 7 KM 15 mnt
9. Sumberagung 416 km 9 KM 20 mnt
10. Tlogoretno 348 km 2 KM 5 mnt
Jumlah Penduduk
No Puskesmas Desa Laki-laki Perempuan Total
1. Brengkok 5192 5705 10897
2. Brondong 5529 6026 11555
B
3. Labuhan 3855 4012 7867
4. R Lembor 1294 1379 2673
5. O Lohgung 1458 1550 3008
6. Sedayulawas 6691 6706 13397
7. N Sendangharjo 2935 3077 6012
8. D Sidomukti 2061 2373 4434
9. Sumberagung 1368 1399 2767
10. O Tlogoretno 646 714 1360
N
G
1.1.2. Batas Wilayah
Wilayah Puskesmas Brondong berada di Kecamatan Brondong Kabupaten
Lamongan, terletak di tepi jalan raya lamongan Tuban wilayah pantura.
Adapun batas-batas wilayahnya adalah sebagai berikut :
Sebelah Utara : Laut Jawa

Sebelah Timur : Kecamatan Paciran
Sebelah Selatan : Kecamatan Laren & Kecamatan Solokuro
Sebelah Barat : Kecamatan Palang Kab. Tuban
Luas Wilayah Kerja Puskesmas Brondong : 6.812 Km
Jumlah desa : 9 desa, 1 kelurahan
Dapat dijangkau roda 2 : 9 desa, 1 kelurahan
Dapat dijangkau roda 4 : 9 desa, 1 kelurahan

1.1.3. Sarana pelayanan kesehatan dan Fasilitas yang terkait
Fasilitas Kesehatan
Puskesmas Induk : 1 buah
Puskesmas Pembantu : 3 buah
Ponkesdes : 5 buah
Poskesdes : 5 buah
Dokter Praktek Swasta
Dokter Umum : 7 dokter
Dokter Spesialis : 0 dokter
Dokter Gigi : 1 dokter
Bidan Praktek Swasta : 24 bidan
Apotek : 2 apotek
Balai pengobatan swasta : 1 BP
1.1.4. Fasilitas peran serta masyarakat
n Desa Jml Jumlah Kader Dukun Bayi Tokoh Masyarakat
o Posyandu Dilatih Aktif % Dilatih Aktif % Dilatih Aktif %
1. Brengkok 7 35 35 100 - - - 2 2 100
2. Brondong 11 55 55 100 1 1 100 2 2 100
3. Labuhan 4 20 20 100 - - - 2 2 100
4. Lembor 2 10 10 100 - - - 2 2 100
5. Lohgung 3 15 15 100 - - - 2 2 100
6. Sedayulawas 9 45 45 100 1 - - 2 2 100
7. Sendangharjo 4 20 20 100 - - - 2 2 100

8. Sidomukt 4 20 20 100 - - - 2 2 100
9. Sumberagung 2 10 10 100 - - - 2 2 100
10. Tlogoretno 2 10 10 100 - - - 2 2 100
1.1.5. Fasilitas Pendidikan

Tingkat Pendidikan
Tingkat Tingkat
No Nama Desa Tingkat Menengah
Dasar Pertama Poskestren
SD MI SMP MTS SMA MA SMK
1. Brengkok 4 7 2 5 3 1 - 1
2. Brondong 7 3 - 1 - - 1 -
3. Labuhan 2 2 - 1 - - - -
4. Lembor - 2 - 1 - - - 1
5. Lohgung 2 1 2 - - - 1 -
6. Sedayulawas 4 6 4 2 2 1 - 1
7. Sendangharjo - 2 - 1 - - - 1
8. Sidomukti 2 5 1 - - - - 1
9. Sumberagun 1 4 - 1 - - - -
g
10 Tlogoretno 1 1 1 - - - 1 -
.
1.1.6. Sumber Daya Puskesmas

Ketenagaan
Status Kepegawaian
No Jenis SDM Total
PNS PTT Honda
1 Dokter Umum 3 - - 3
2 Dokter Gigi 1 - - 1
3 S1 Keperawatan 2 - 3 5
4 D4 Kebidanan 2 - - 2
5 D3 Kebidanan 13 3 3 19
6 D3 Keperawatan 4 5 3 12
7 SPK 1 - - 1
8 Perawat Gigi - - 1 1
9 Analis Kesehatan - - 2 2
10 Sanitarian - - 1 1
11 Administrasi 9 - 2 11
12 Sopir 2 - - 2
13 Cleaning Service - - 1 1
1.1.7. Gambaran Sepuluh Besar Penyakit
No Diagnosa Penyakit Jumlah
1 Infeksi akut pernafasan atas 3082
2 Penyakit tekanan darah tinggi 2976
3 Peny. Pada sistem otot dan jar. Pengikat 2867
4 Radang sendi serupa rematik 2627
5 Tukak lambung dan usus dua belas jari 2172
6 Penyakit kulit alergi 1178
7 Influenza 1152
8 Penyakit kencing manis 1068
9 Asma 1064
10 Penyakit kulit infeksi 807
1.2. VISI, MISI, KEBIJAKAN MUTU
VISI :
MENJADI PUSAT PELAYANAN KESEHATAN DI
KECAMATAN DENGAN PELAYANAN PRIMA UNTUK
MEWUJUDKAN MASYARAKAT INDONESIA SEHAT
DAN MANDIRI
MISI :
- MENGGERAKKAN PEMBANGUNAN BERWAWASAN
KESEHATAN DI WILAYAH KERJA.
- MENDORONG KEMANDIRIAN HIDUP SEHAT BAGI
KELUARGA DAN MASYARAKAT DI WILAYAH KERJA.
- MEMELIHARA DAN MENINGKATKAN MUTU,
PEMERATAAN DAN KETERJANGKAUAN YANKES YANG
DISELENGGARAKAN.
- MEMELIHARA DAN MENINGKATKAN KESEHATAN
PERORANGAN, KELUARGA DAN MASYARAKAT
BESERTA LINGKUNGAN.
- MENDORONG KEMANDIRIAN MASYARAKAT UNTUK
HIDUP SEHAT
KEBIJAKAN MUTU :
1. Berorientasi pada kepuasan pelanggan.
2. Memberikan pelayanan yang berkualitas dan

profesional.
3. Mengadakan perbaikan dan peningkatan mutu

pelayanan secara kontinyu dan berkesinambungan.
4. Mematuhi peraturan dan standar yang berlaku.
5. Menetapkan sasaran mutu dan mengevaluasi hasil

pencapaian
MOTTO :
KESEHATAN ANDA PRIORITAS KAMI

TATA NILAI :
BERSINAR
BERSIH, SELAMAT, IKHLAS, NYAMAN, AGAMIS,
RASIONAL
JANJI LAYANAN :
- MAMPU MELAYANI SECARA CEPAT DAN TEPAT
BUDAYA
- MAMPU KERJA :
MELAYANI SECARA AMAN
- MAMPU MELAYANI SECARA PROFESIONAL
- 1. KERJASAMA
MAMPU MELAYANI :SESUAI DENGAN PROSEDUR
- SETIAP KEGIATAN / PEKERJAAN
DILAKUKAN BERSAMA-SAMA UNTUK
MENCAPAI TUJUAN BERSAMA
2. DISIPLIN :
- PATUH DAN TAAT PADA PERATURAN / TATA
TERTIB YANG BERLAKU
3. KONSISTEN :
- MELAKUKAN SEMUA KEGIATAN YANG
SUDAH DISEPAKATI
4. PROPORSIONAL :
-MENINGKATKAN PENGETAHUAN DAN
KETERAMPILAN SESUAI KOMPETENSI
5. RAMAH :
- LEMBUT DALAM BERTUTUR KATA DAN
BERSIKAP BAIK PADA PELAYANAN
6. IKHLAS :
- MELAYANI DENGAN SEPENUH HATI
1.3. STRUKTUR ORGANISASI MANAJEMEN MUTU
Penanggung Jawab
dr. Khoiriyah
Ketua Manajemen Mutu

dr. Panjumi Khorida
Tim Audit Internal Sekretaris
drg. Indah Mardiyah Hayat Maftuha, Amd. Keb
Tim Mutu Kredensial Tim Mutu UKM Tim Mutu Upaya Klinis Tim Mutu Managerial
Masfufah, Amd. Keb Lilik IAN, SST dr. Win Fudlatn Thora Ali Sadikin, SH
Tim Pencegahan Penyakit Infeksi Tim Perencanaan

Karminten, Amd.Keb Rohmat Hidayat, S. Kep. Ns
Tim Manajemen Resiko dan Tim Survey dan Keluhan

Keselamatan Pasien Pelanggan
Ainun Syarofah, Amd. Kep Umi Susilo CU, S. Kep. Ns
DENAH RUANG PUSKESMAS BRONDONG
1.4. TARGET
Target pencapaian kinerja Puskesmas Brondong adalah sesuai Penilaian Kinerja
Puskesmas. Adapun pencapaian Penilaian Kinerja Puskesmas tahun 2015 adalah
NO NAMA KEGIATAN TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN
I. PROMOSI KESEHATAN
A. PENGEMBANGAN DESA SIAGA
Desa / Kelurahan Siaga yang terbentuk - 100 -
Desa/Kelurahan Siaga Pratama - - -
Desa/Kelurahan Siaga Madya - - -
Desa/Kelurahan Siaga Purnama - - -
Desa/Kelurahan Siaga mandiri - - -
Desa/Kelurahan Siaga Aktif - 100 -
B. PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PHBS
Pengkajian Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada
1. Tatan Rumah Tangga
Rumah Tangga dikaji - 27 -
Rumah Tangga Sehat (10 Indikator) - 37 -
Intervensi dan Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih
2. dan Sehat pada
Kelompok Rumah Tangga
Institusi Pendidikan (Sekolah) - 100 -
Institusi Sarana Kesehatan - 100 -
Institusi TTU - 100 -
Institusi tempat kerja - 100 -
Pondok Pesantren - 75 -
PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN
C. BERSUMBERDAYA MASYARAKAT (UKBM)
Jumlah Posyandu
Posyandu Pratama - - -
Posyandu Madya - - -
Posyandu Purnama - - -
Posyandu Mandiri - - -
Posyandu Purnama Mandiri ( PURI ) - 79 -
D. Penyuluhan Napza - 20.9 -
II. KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Penyehatan Air
Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) 85 85 -
Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat kesehatan 67 74 -

Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang memiliki
akses terhadap SAB 67 94 -
B. Penyehatan Makanan dan Minuman
Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) 95 93 2

Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) yang
memenuhi syarat kesehatan 75 80 -
C. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar 90 92 -
Jumlah Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 85 88 -
D. Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
Pembinaan sarana tempat-tempat umum 90 93 -
Tempat Tempat Umum yang memenuhi syarat
kesehatan 85 86 -
E. Klinik Sanitasi
Klinik sanitasi - - -
Jumlah klien yang sudah mendapat
intervensi/tindak lanjut yang diperlukan - - -
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =
F. Pemberdayaan Masyarakat
Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang memiliki
Akses terhadap jamban 72 70 2
Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah ODF (Open
Defecation Free) 100 50 50
Jumlah jamban Sehat 80 70 10
Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 100 50 50
III. UPAYA PERBAIKAN GIZI.
A. PELAYANAN GIZI MASYARAKAT.
Pemberian kapsul Vitamin A dosis tinggi Pada
Balita 2 kali per tahun
Kapsul merah 85 100,5 -
Kapsul biru 85 85,6 -
Pemberian tablet besi (90 tablet) pada Bumil 85 83,4 -
BUMIL KEK. 20 9,4 10,6
B. PENANGANAN GANGGUAN GIZI
Balita Gizi buruk mendapat perawatan 100 100 -
MP-ASI Pada anak usia 6-24 bulan 100 100 -
Pemberian PMT Pemulihan balita gizi buruk 100 100 -
BALITA BAWAH GARIS MERAH. 2,5 3,6 -
Cakupan Rumah Tangga yang mengkonsumsi
garam beryodium 90 100 -
C. PEMANTAUAN STATUS GIZI
Desa bebas rawan gizi. 80 100 -
Balita naik berat badannya (N/D) 60 79,06 -
Persentase Balita yang ditimbang berat badannya 80 89,35 -
KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK
IV. KELUARGA BERENCANA
A. Kesehatan Ibu
Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard, -
untuk kunjungan lengkap (K4) 94 95.8
Drop out K1 - K4 <5 3.6 -
Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten 95 100 -
Pelayanan Nifas Lengkap sesuai standar 95 98.9 -
Penanganan komplikasi kebidanan 80 96 -
B. Kesehatan Bayi
Pelayanan Neonatal Komplikasi yang ditangani 80 88.5 -
Pelayanan Neonatal sesuai standar (KN lengkap) 95 106 -
Pelayanan Bayi Paripurna 97 110 -
C. Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah
Pelayanan kesehatan anak Balita 89 93 -
Pelayanan kesehatan Anak Pra Sekolah 87 97 -
D. Upaya Kesehatan Anak Usia sekolah dan Remaja
Jumlah Murid yang dilakukan penjaringan
kesehatannya
Murid kelas I SD/MI 100 100 -
Murid kelas VII SMP/MTs 95 101,2 -
Murid kelas X SMA/MA 95 12,5 82,5
Frekuensi pembinaan kesehatan disekolah
SD/MI.kali 7 7 -
SMP/MTs.kali 7 7 -
SMA/MA/SMK.kali 7 7 -
Jumlah kader yang dilatih tentang kesehatan
Murid SD/MI 10 0,9 9,1
Murid SMP/MTs 10 1,25 8,75
Murid SMS/MA 10 1,9 8,1
Cakupan pelayanan kesehatan remaja 87 - 87
E. Pelayanan Keluarga Berencana
Cakupan peserta KB aktif (contraceptive
prevalence rate/CPR) 70 71,3 -
Cakupan peserta KB baru - 10,75 -
Cakupan KB Drop Out - 3,43 -
Cakupan peserta KB mengalami komplikasi 3,5 0 3,5
Cakupan peserta KB yang mengalami kegagalan
kontrasepsi 0,19 0,14 0,5
Cakupan peserta KB mengalami efek samping 12,5 3,97 8,53
UPAYA PENCEGAHAN DAN
V. PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR
A. Diare
Penemuan penderita Diare yang diobati di
Puskesmas dan Kader - 53,9 -
Cakupan pelayanan Diare 100 100 -
Angka penggunaan oralit 100 100 -
Angka penggunaan RL 1 0,066 0,934
Proporsi penderita diare balita yang diberi tablet -
Zinc 100 100
Case Fatality Rate KLB Diare <1 0 -
B. ISPA
Cakupan penemuan penderita Pnemonia balita 11.4 -
C. KUSTA
Penemuan Penderita Kusta Baru (Case Detection
Rate) - 31,4 -
Proporsi kasus kusta anak <5 25 20
Proporsi kasus kusta Tk II <5 10 5
Prevalensi Kusta (PR) 6,4 7,5 -
RFT Rate penderita PB 95 100 -
RFT Rate penderita MB 90 100 -
D. TB PARU
Penemuan suspect penderita TB 70 34 36
Proporsi Pasien TB Paru BTA Positif diantara
suspek TB 15 3 12
Angka keberhasilan pengobatan pasien baru BTA
positif 90 81 9
Angka kesalahan Laboratorium ( untuk PPM &
PRM ) <5 3 -
Pencegahan dan penaggulangan PMS dan HIV /
E. AIDS
Jumlah kegiatan penyuluhan HIV/AIDS di
Puskesmas 100 7 -
Kelompok sasaran yang dijangkau 100 6 -
F. Demam Berdarah Dengue (DBD)
Insidens kasus DBD 100 8 -
Prosentase Penderita DBD ditangani - 100 -
Case Fatality Rate Kasus (CDR) penyakit DBD - -
Angka Bebas Jentik ( ABJ ) - 89,16 -
Jumlah wilayah KLB DBD - -
G. MALARIA
Penderita klinis malaria yang dilakukan
pemeriksaan Sediaan Darah (SD) 100 - -
Penderita positif malaria yang diobati sesuai
standar (ACT) 100 - -
Penderita positif malaria yang di Follow up 100 - -
H. Pencegahan dan Penangulangan Rabies*)
Cuci luka terhadap kasus gigitan Hewan Perantara
Rabies 100 - -
Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang
berindikasi 100 - -
I. Pelayanan Imunisasi*)
Imunisasi HB 0 - 7 hari pada bayi 90 96 -
Imunisasi BCG pada bayi 95 97.8 -
Imunisasi DPT/HB 1 pada bayi 95 97.8 -
Imunisasi DPT/HB 3 pada bayi 90 97.6 -
Imunisasi Campak pada bayi 90 98 -
-10 (-) + -
Drop Out DPT /HB 1 - Campak 10 -1
-10 (-) + -
Drop Out DPT /HB 1 - DPT/HB 3 10 1
UCI Desa >100 100 -
Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD >98 100 -
Imunisasi campak pada anak kelas 1 SD >98 100 -
Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 >98 100 -
Imunisasi TT 5 pada WUS (15 - 45 tahun) 85 97,5 -
Imunisasi TT2 plus bumil 85 97,8 -
Grafik Pemantauan suhu lemari es (pagi dan sore) 100 100 -
Ketersediaan stok vaksin per bulan 100 100 -
Pemantauan KIPI (Kejadian ikutan pasca
imunisasi) per bulan - 100 -
J. Pengamatan Penyakit (surveilance Epidemiologi)
Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit) yang
tepat waktu 80 100 -
Kelengkapan Laporan STP (surveilan Terpadu
Penyakit) 90 100 -
Laporan C1 (campak) yang tepat waktu 80 100 -
Kelengkapan Laporan C1 (campak) 90 100 -
Laporan W2 (mingguan)yang tepat waktu 80 100 -
Kelengkapan Laporan W2 (mingguan) 90 100 -
Grafik Penyakit Potensial wabah 100 100 -
Laporan KIPI Zero reporting 90 100 -
Desa/kelurahan yang mengalami KLB
ditanggulangi < 24 jam 100 - -
VI. PENGOBATAN
A. Pengobatan
Visite Rate 25 40,39 -
CONTACT RATE 1,35 2,5 -
B. Pemeriksaan Laboratorium*)
Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil 100 100 -
Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD 100 100 -
Pemeriksaan test kehamilan 90 100 -
Pemeriksaan sputum penderita tersangka TB 75 62,24 12,76
Pemeriksaan Protein Urine pada ibu hamil 75 100
-
PROGRAM PENGEMBANGAN
NO NAMA KEGIATAN TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN

I. Puskesmas dg rawat inap
1.BOR Puskesmas tempat tidur 60% 57% 3%
2.Hari rata2 (ALOS)di puskesmas tempat tidur Hari 273,7%
3.Pelayanan PONED
- Pelayanan maternal risti/komplikasi
- Pelayanan neonatal risti/komplikasi
II Upaya Kesehatan usia lanjut
1.Jumlah posyandu lansia yang dibina 100% 100%
2.Jumlah pralansia dan lansia baru yang 78% 49% 29%
dilayani kesehatannya standar
III Upaya Kesehatan mata/pencegahan kebutaan
1.Penemuan kasus di masyarakat dan 80% 64,8% 15,2%
puskesmas melalui pemeriksaan visus/retraksi
2.Penemuan kasus penyakit mata di puskesmas 80% 91,97%
3.Penemuan kasus buta katarak pada usia >45 30% 0,28% 29,7
tahun
4.pelayanan operasi katarak di puskesmas 4x 0 4x
5.Pelayanan rujukan mata 10% 10,2%
IV Upaya kesehatan telinga/pencegahan gangguan
pendengaran
1.Penemuan kasus sulit dan rujukan spesialis 10% 5,1% 4,9%
di puskesmas melalui pemeriksaan fungsi
pendengaran
2.Penemuan kasus penyakit telingan di 40% 4,55% 35,45%
Puskesmas
3.Kejadian komplikasi operasi 10% 0 10%
V Kesehatan jiwa
1.Pemberdayaan kelompok masyarakat khusus 20% 30%
dalam upaya penemuan dini dan rujukan kasus
gangguan jiwa
2.Penemuan dan penanganan kaus gangguan 25% 33,3%
prilaku, masalah napza, dll dari rujukan kader
dan masyarakat
3.Penanganan kasus kesehatan 30% 40%
jiwa,melaluirujukan ke RS/spesialis
4.Deteksi dini dan penanganan kasus 30% 35,6%
jiwa(gangguan prilaku,gangguan
jiwa,gangguan psikosomatik,masalah napza,dll
) yang datang berobat ke puskesmas
VI Kesehatan Olah Raga
1.Pemberdayaan masyarakat melalui pelatihan 6% 9,6%
kader
2.Pembinaan kelompok potensial/klub(khusus) 8% 13,25%
dalam kesehatan olahraga
3.Pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah 80% 100%
VII Pencegahan dan penanggulangan penyakit gigi
1.Pembinaan kesehtan gigi di posyandu 35% 6,38% 28,6%
2.Pembinaan kesehatan gigi pada TK 100% 2% 98%
3.Pembinaan dan bimbingan sikat gigi missal 100% 100%
pada SD/MI
4.Perawatan kesehatan gigi pada SD/MI 100% 100%
5.Murid SD/MI mendapatkan perawatan gigi 60% 167%
paripurna
6.Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi 35% 191,15%
yang dicabut
7.Bumil yang mendapatkan perawatan 40% 100%
kesehatan gigi
VII Perawatan Kesehatan masyarakat
I
1.Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga 50% 50,2%
rawan
IX Bina Kesehatan Tradisional
1.Pembinaan pengobatan tradisional yang 55% 0 55%
menggunakan tanaman obat
2.Jumlah pengobat tradisional dengan 55% 1,56% 53,4%
ketrampilan dibina
3.Pembinaan pengobatan tradisonal lainnya 45% 1,59% 43,4%
4.Frekwensi pengobat tradisional yang dibina 4x 4x
X Bina Kesehatan kerja
1.Jumlah pekerja formal yang mendapat 80% 25,85% 54,2%
pelayanan kesehatan
2.Jumlah klinik perusahaan yg dibina 100% 100%
XI Pemberdayaan masyarakat dalam PHBS
1.Institusi pendidikan yang dikaji ( Institusi 100% 74% 26%
pendidikan klasifikasi IV)
2.Institusi sarana kesehatan yang 100% 73% 27%
dikaji(Institusi kesehatan klasifikasi IV )
3.Tatanan tempat2 umum/TTU yang 100% 90% 10%
dikaji(TTU klasifikasi IV)
4.Tatanan tempat kerja yang dikaji(Tempat 100% 20% 80%
Kerja Klasifikasi IV)
5.Tatanan pondok pesantren yang dikaji 100% 0 100%%
(pondok pesantren klasifikasi IV)
XII 1.Bina poskesdes
Jumlah Poskesdes yang ada
a.Poskesdes pratama
b.Poskesdes madya
c.Poskesdes purnama
d.Poskesdes mandiri
Poskesdes Madya,purnama,mandiri 100% 100%
2.Bina polindes
Jumlah polindes yang ada
a.Polindes pratama
b.Polindes madya
c.polindes purnama
d.polindes mandiri
Polindes purnama mandiri(PURI) 100% 100%
3.Bina upaya kesehatan kerja(UKK)
Jumlah pos UKK yang ada
a.Pos UKK pratama
b.Pos UKK madya
c.Pos UKK purnama
d.Pos UKK mandiri
Pos UKK madya, purnama, mandiri 100% 100%
4.Bina poskestren
Jumlah pondok pesantren yang ada

a.Poskestren pratama
b.Poskestren madya
c.Poskestren purnama
d.Poskestren mandiri
Poskestren madya,purnama,mandiri 100% 0 100%
XII Pojok Gizi 60% 28,29% 31,71%
I
1.5. STATUS KESEHATAN
Sedangkan untuk keadaan status kesehatan secara umum dapat digambarkan sebagai
berikut: pada tahun 2015 keadaan derajat kesehatan penduduk cukup baik, hal ini
dapat dilihat dari indikator angka kematian ibu melahirkan di Puskesmas Brondong
per 100.000 kelahiran hidup hanya terdapat 1 orang, angka kematian bayi di
Puskesmas Brondong terdapat 6 angka kematian bayi pada tahun 2015. Rata-rata
usia harapan hidup penduduk kabupaten Lamongan berdasarkan Surkesda 2003 untuk
laki-laki 72,40 tahun dan perempuan 76,79 tahun. Status gizi balita menunjukan status
gizi tahun 2015 baik sebesar 1.601 (85,73%) dari total 2.153 balita yang ada di
wilayah Puskesmas Brondong . Status gizi kurang 9 (0,38%), dan status gizi buruk 4
(0,16%) berdasarkan perbandingan TB dan Umur Anak sesuai KMS.
1.6. KEBIJAKAN MUTU

Puskesmas Brondong bertekat memberikan pelayanan kesehatan bermutu untuk
mewujudkan kesehatan masyarakat yang prima dengan melaksanakan antara lain :
1. Berorientasi pada kepuasan pelanggan.
2. Memberikan pelayanan yang berkualitas dan profesional.
3. Mengadakan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan secara kontinyu dan

berkesinambungan.
4. Mematuhi peraturan dan standar yang berlaku.
5. Menetapkan sasaran mutu dan mengevaluasi hasil pencapaian.
Puskesmas Brondong memastikan Kebijakan Mutu dikomunikasikan dan dipahami

seluruh karyawan serta ditinjau terus menerus agar sesuai kebutuhan.
1.7 INDIKATOR MUTU
a. Manajemen
No. Indikator Target

1. Pencatatan surat masuk 100%
2. Pencatatan surat keluar 100 %
b. UKM
N KEGIATAN Target
O
PROMKES
1. Intervensi dan Penyuluhan PHBS pada Pondok Pesantren 100 %
KESLING
2. Cakupan kepemilikan jamban 75 %
GIZI
3 Balita naik berat badannya ( N/D ) 85 %
KESEHATAN IBU DAN ANAK
4 Cakupan K4 95,6 %
5. Cakupan bumil Resti / komplikasi yang di tangani 100 %
KELUARGA BERENCANA
6. Cakupan efek samping 12.5 %
IMUNISASI
7. Cakupan imunisasi ulang pada Balita 80 %
SURVEILANCE
8. Laporan STP tepat waktu 80 %
P2 TB
9. Penemuan suspect penderita TB 34
P2 KUSTA
10. Penemuan Penderita Kusta Baru (Case Detection Rate) 31,4
DIARE
11. Cakupan pelayanan diare 10 %
ISPA
12 Cakupan penemuan pneumonia balita 4.5 %
P2 DBD
13. Angka Bebas Jentik ( ABJ ) pada sasaran 100 rumah/desa >95 %
HIV AIDS
14 Kelompok sasaran yang dijangkau >80 %
c. UKP
No. Jenis Pelayanan Indikator Target

1. Poli Umum Waktu tunggu 15 menit 100%
Pengisian kelengkapan rekam medis 100%
2. UGD Waktu tanggap pelayanan pasien gawat darurat 100 %

5 menit
Ketepatan identitas pasien. 100 %
3. Poli Gigi Waktu pelayanan pasien tindakan 30 menit 100%

Waktu pelayanan pasien non tindakan 10 100 %
menit
Kelengkapan pengisian rekam medis 100 %
4. Rawat Inap Meminimalkan terjadinya infeksi setelah 100%

pemasangan infus 5 menit 100 %
5. Poli KIA Waktu tunggu 15 menit 100%

Kelengkapan identitas pada rekam medis 100 %
6. Gudang Obat Pendistribusian obat ke sub unit lain melalui

LPLPO (Laporan Permintaan dan Laporan 100%
Pengeluaran Obat) maksimal 2 hari
7. Poli Pojok Gizi Waktu pelayanan pasie baru 30 menit 100 %

Waktu pelayanan pasien baru 15 menit 100 %
8. Unit Pengambilan Tidak adanya kesalahan pengambilan obat 100 %
Obat
9. Rekam Medis Kelengkapan pengisian identitas rekam medis 100%
10. Unit Pendaftaran Jam mulai Pelayanan 100 %
11. Laboratorium Ketepatan penulisan hasil diformulir di formulir 100%

laboratorium 100%
12. Unit Sterilisasi Tersedianya APD di unit pelayanan sesuai 100 %

prosedur masing-masing unit
13. Poli Kusta Kelengkapan rekam medis 100 %
14. Poli Paru Waktu pelayanan pasien baru 30 menit 100 %

Waktu pelayanan pasien non kontrol 15 menit 100 %
1.8. MAPPING MAP BISNIS PROCESS / PROSES PELAYANAN
ALUR PELAYANAN PUSKESMAS BRONDONG
Keterangan:
: Alur langsung
: Alur rujukan internal
B. RUANG LINGKUP
Pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi pukesmas dan persyaratan
ISO 9001:2008, yang meliputi: persyaratan umum, sistem manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi: upaya kesehatan perorangan dan
upaya kesehatan masyarakat.
Dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan pasien/pelanggan
Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas mencakup:
1. Jenis Layanan UKP Puskesmas Brondong meliputi:
Pelayanan Poli Umum,
Pelayanan Poli Gigi,
Pelayanan Poli KIA/KB,
Pelayanan Poli Lansia
Konsultasi Gizi
Klinik Sanitasi
Pelayanan Kefarmasian,
Pelayanan Laboratorium
Pelayanan P2M
2. Jenis layanan UKM Puskesmas Brondong meliputi:
Kesehatan Ibu dan anak/KB
Promosi Kesehatan,
Kesehatan Lingkungan
Gizi
P2
ARU (Anak, Remaja dan Usia Lanjut)
Kesehatan Gigi Masyarakat
C. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Brondong dalam membangun
Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat maupun
Upaya Kesehatan Perorangan.
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara
Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran Negara Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik ( lembaran Negara
tahun 2009 Nomor 112);
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2012 nomor 193;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
Nasional.
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standart Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;
E. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Dokumen adalah naskah atau cetakan yang digunakan untuk sebagai bukti keterangan
dan acuan melakukan pekerjaan meliputi Pedoman Mutu, Panduan Kerja
Penyelenggaraan Upaya, Standar Prosedur Operasional, Kerangka Acuan Kegiatan dan
dokumen pendukung lainnya.
2. Efektif adalah tindakan atau usaha yang dapat membawa hasil atau berhasil guna.
3. Efisien adalah berdaya guna, tepat atau sesuai untuk mengerjakan (menghasilkan) sesuatu
(tidak membuang-buang waktu, tenaga, biaya).
4. Indikator mutu adalah sesuatu yg dapat memberikan (menjadi) petunjuk atau keterangan
terhadap kualitas.
5. Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen organisasi tentang
komitmen organisasi dalam memperhatikan dan mempertimbangkan aspek-aspek mutu
dalam aktifitas keseharian organisasi.
6. Kepuasan pelanggan adalah suatu tanggapan perilaku pelanggan/konsumen berupa
evaluasi purna beli terhadap suatu barang atau jasa yang dirasakan dibanding dengan
harapan pelanggan/konsumen.
7. Ketidaksesuaian adalah tidak terpenuhinya suatu persyaratan.
8. Kuratif adalah menolong menyembuhkan (penyakit dsb).
9. Pasien adalah orang sakit atau seseorang yang mendapatkan pelayanan medis.
10. Pedoman adalah merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
11. Pelanggan adalah orang atau masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan secara tetap.
12. Persyaratan adalah harapan atau kebutuhan yang dapat berupa ketetapan, kebiasaan atau
kewajiban, baik yang dinyatakan ataupun tidak dinyatakan.
13. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
suatu proses.
14. Preventif adalah bersifat mencegah agar tidak terjadi sesuatu yang tidak diinginkan.
15. Promotif adalah bersifat memajukan atau meningkatkan.
16. Proses adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami atau didesain,
mungkin menggunakan waktu, ruang, kehlian atau sumber daya lainnya, yang
menghasilkan suatu hasil. Definisi lain dari proses adalah serangkaian kegiatan yang
saling terkait atau berinteraksi, yang mengubah input menjadi output.
17. Rehabilitatif adalah berkenaan dengan pemulihan pada keadaan semula.
18. Rekaman adalah hasil dokumentasi dari kegiatan atau proses yang disimpan.
19. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dan bahan untuk mencapai
maksud atau tujuan dari suatu proses produksi.
20. Tindakan korektif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian agar
tidak terulang lagi.
21. Tindakan preventif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab potensi
ketidaksesuaian agar tidak terjadi (mencegah sebelum terjadi).
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM
Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas).
1. Kepala Puskesmas :
1.1. Menetapkan Sistem Manajemen akreditasi Puskesmas.
1.2. Terhadap keputusan strategis untuk pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
1.3. Memastikan Penilaian Kinerja Puskesmas disetiap proses yang ada didalam proses
bisnis.
1.4. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan da
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
2. Penanggung jawab Managemen Mutu :
2.1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Akreditasi Puskesmas.
2.2. Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
ini dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan.
3. Kepala Sub. Bag. Tata Usaha, Penanggung jawab UKM/UKP dan Penanggung jawab
Program :
3.1. Menerapkan dan memelihara sistem yang berada dibawah tanggng jawabnya.
3.2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisa proses yang terkait
dengan unit masing-masing.
3.3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan
terus menerus.
Puskesmas Brondong menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara

dan memperbaiki secara berkesinambungan sesuai standar akreditasi Puskesmas :
1. Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu dan
aplikasinya.
2. Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses bisnis.
3. Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan bahwa baik
operasi maupun pengendalian proses - proses berjalan efektif.
4. Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang diperlukan untuk
mendukung operasi dan pemantauan proses.
5. Memantau, mengukur dan menganalisa proses - proses.
6. Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai dengan
yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan.
7. Puskesmas Brondong melakukan proses pengendalian subkontraktor dengan cara
melakukan kerjasama dengan pihak ketiga.
Kegiatan sistem manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen: PDCA Plan
Do Check Action dan pengendalian proses dilakukan sejak awal. Manajemen mutu PDCA
merupakan sistem manajemen mutu yang berupa siklus dinamis dalam standar ISO 9001.
PDCA adalah proses yang berkesinambungan yang bertujuan untuk meningkatkan kepuasan
pelanggan dan memungkinkan perbaikan yang berkelanjutan.
B. PERSYARATAN DOKUMEN
Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan pengendaliannya di dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu Akreditasi di Puskesmas Brondong Lamongan.
1. Kepala Puskesmas :
1.1. Menetapkan Kebijakan Mutu.
1.2. Mengesahkan Pedoman Mutu dan Standar Prosedur Operasional.
2. Penanggung jawab Managemen Mutu :
2.1. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Pengendalian Dokumen dan
Prosedur Pengendalian Catatan Mutu.
2.2. Memastikan efektifitas pengendalian Sistem Manajemen mutu sesuai persyaratan
Akreditasi Puskesmas.
3. Kepala Sub. Bag. Tata Usaha dan Penanggung jawab Program :
3.1. Menyusun dan mengendalikan Standar Prosedur Operasional dan dokumen lain
yang berkaitan dengan aktivitas yang berada di bawah tanggung jawabnya,
termasuk aktifitas perubahannya.
3.2. Memelihara Catatan Mutu.
Puskesmas Brondong menetapkan, memelihara dan mengendalikan semua dokumen

yang dipersyaratkan oleh sistem akreditasi Puskesmas.
1. Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Brondong :
2.1. Tingkat 1:
2.1.1. Kebijakan Mutu
Dokumen yang berisi penetapan pimpinan pada tataran strategis atau bersifat
garis besar ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas.
2.1.2. Pedoman mutu
Dokumen yang berisi ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan dan dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.
2.2. Tingkat 2:
2.2.1. Panduan dan Kerangka Acuan Kegiatan
Dokumen yang menguraikan petunjuk dan acuan kerja dalam melakukan
suatu kegiatan
2.3. Tingkat 3 :
2.3.1. Standar Prosedur Operasional
Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan aktivitas
2.4. Tingkat 4 :
2.4.1. Formulir dan Rekaman
Dokumen yang termasuk dalam tingkat empat ini adalah catatan mutu
sebagai bukti pelaksanaan aktivitas.
2. Menetapkan mengendalikan dokumen yang diperlukan untuk identifikasi, penerbitan,
pendistribusian, peninjauan, perubahan, dan pemusnahan.
3. Menetapkan mengendalikan rekaman untuk penyimpanan, perlindungan, pengambilan
masa simpan dan pemusnahan catatan mutu .
C. PENGENDALIAN DOKUMEN
Pedoman ini mencakup pengendalian dokumen internal dan eksternal yang meliputi
proses usulan perubahan/penambahan dokumen, pembuatan draft dokumen, pembahasan
dokumen, penyusunan dokumen, pemeriksaan dan persetujuan dokumen, percetakan
dokumen, pendistribusian dokumen, penarikan dokumen lama, pengidentifikasian atau
penyimpanan dokumen serta pemberitahuan kepada karyawan tentang dokumen baru.
1. Definisi
1.1. Dokumen Eksternal adalah dokumen diluar organisasi Puskesmas Brondong yang
dijadikan acuan untuk melakukan suatu pekerjaan.
1.2. Dokumen terkendali adalah dokumen yang pendistribusiannya berdasarkan Daftar
Pemegang Dokumen. Apabila terjadi revisi, maka nama-nama yang tercantum dalam
Daftar Pemegang Dokumen tersebut akan diberikan revisi terakhir tersebut.
1.3. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang pendistribusiannya diluar Daftar
Pemegang Dokumen dan jika terjadi revisi tidak akan diberikan revisi terakhir.
1.4. Masterlist Dokumen adalah daftar dokumen dan data yang berlaku.
1.5. a. Arsip adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan yang
telah di
laksanakan.
b. Tujuan pengendalian arsip adalah untuk memastikan semua data kegiatan dapat di
manfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
c. Arsip dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas, dan ditata dengan rapi
sehingga
mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
d. Arsip yang ada di unit/ poli dikendalikan oleh sekretariat akreditasi
Dokumen yang dikendalikan adalah dokumen internal Keputusan Kepala Puskesmas,

Pedoman Mutu, Standar Prosedur Operasional dan dokumen eksternal (Peraturan Pemerintah,
Peraturan Daerah, dll). Puskesmas memiliki masterlist dokumen baik untuk dokumen internal
maupun dokumen eksternal serta Daftar Pemegang Dokumen untuk mengendalikan
pendistribusian dokumen. Dokumen-dokumen tersebut diperiksa dan disetujui Kepala
Puskesmas sebelum diterbitkan. Dokumen yang berlaku di Puskesmas Brondong ditandai
dengan logo Puskesmas Brondong, jenis dokumen, nama dokumen, nomor dokumen, nomor
revisi, tanggal terbit dan penjelasan keabsahan dokumen. Dokumen eksternal dalam bentuk
hardcopy dikendalikan dengan pemberian stempel Eksternal. Dokumen eksternal dalam
bentuk softcopy dikendalikan dengan mencantumkan dalam masterlist dokumen eksternal.
2. Metode penomoran dokumen, ditetapkan sebagai berikut:

2.1. Keputusan Kepala Puskemas :
188/XXX/SK/413.105.28/ZZZZ
188 : menyatakan nomor keputusan sesuai tata naskah
XXX : menyatakan nomor dokumen
SK : menyatakan Surat Keputusan
413.105.28 : menyatakan kode Puskesmas Brondong
ZZZZ : menyatakan tahun terbit
2.2. Dokumen Pedoman Mutu :

000/MM-YY/PKM BRONDONG/ZZZZ
000 : Unit Sekretariat
MM : menyatakan dokumen Manual Mutu
YY : menyatakan manual mutu revisi keberapa
PKM Brondong : menyatakan Puskesmas Brondong
2.3.Dokumen Standar Operasional Prosedur :

1). WWW/XXX/DDD/SOP/Y/ZZZZ
2). WWW/DDD/SOP/Y/ZZZZ
WWW : menyatakan kode Upaya Kesehatan (ADM,UKM/UKP)
XXX : menyatakan unit pelayanan/program
DDD : menyatakan nomor Dokumen
SOP : menyatakan Standar Operasional Prosedur
Y : menyatakan nomor Bab pada instrument Akreditasi
Kode Upaya Kesehatan (UKM/UKP)/ Unit/ Poli/ Program mencakup :
ADM = Administrasi
UKM = Upaya Kesehatan Masyarakat
UKP = Upaya Kesehatan Program
000 = Sekretariat
001 = Pendaftaran
002 = Poli Umum
003 = Poli Gigi
004 = Poli Kesehatan Ibu dan Anak
005 = Poli Keluarga Berencana (KB)
006 = Poli Lansia
007 = Unit Laboratorium
008 = Unit Gizi
009 = Unit Kamar Obat
010 = Unit Gudang Obat
011 = Unit Imunisasi
012 = Poli Paru
013 = Poli Kusta
014 = Unit Gawat Darurat
015 = Unit Rawat Inap
016 = Unit Tata Usaha
017 = Unit Sanitasi
018 = Unit Promosi Kesehatan
019 = Unit Ambulan
020 = Rekam Medis
021 = Manajemen Peralatan
022 = Manajemen Lingkungan
023 = SDM ( Sumber Daya Manusia)
PRM = Promosi Kesehatan
KSL = Kesehatan lingkungan
GZM = Gizi Masyarakat
KIAM = Kesehatan Ibu dan Anak Masyarakat
KBM = KB Masyarakat
PPM = Pengendalian Penyakit Menular (Diare, TB, Kusta, HIV Aids,
Surveilance, Pneumonia, DBD, Imunisasi)
PNG = Program Pengembangan (Kesorga, Batra, Keswa, UKK, UKS, Indra,
Lansia, PKM, UKGMD)
Dokumen Asli Disimpan secara hardcopy kemudian didistribusikan sesuai dengan

Daftar Pemegang Dokumen setelah lebih dahulu dibubuhi stempel DOKUMEN
TERKENDALI. Dokumen kertas yang beredar diluar Puskesmas Brondong II dan atau
tidak tercantum dalam Daftar Pemegang Dokumen dan atau tidak mempunyai tanda stempel
asli DOKUMEN TERKENDALI, maka dokumen tersebut merupakan DOKUMEN
TIDAK TERKENDALI. Dokumen kertas yang tidak berlaku dapat langsung dimusnahkan.
Dokumen eksternal dikendalikan oleh setiap unit/program dan dicatat ke dalam daftar
dokumen eksternal serta jika terjadi updating dokumen, maka akan dilakukan oleh
unit/program masing-masing. Pemusnahan dokumen kertas dapat dilakukan dengan cara
penghancuran. Persetujuan/penetapan dokumen Keputusan Kepala Puskesmas, Pedoman
Mutu dan Standar Prosedur Operasional dilakukan oleh Kepala Puskesmas.
3. Usulan Perubahan/Penambahan Dokumen
3.1. Karyawan terkait
3.1.1. Memberikan usulan untuk melakukan perubahan/penambahan dokumen
dengan menggunakan formulir Usulan Perubahan Dokumen.
3.1.2. Meminta persetujuan Penanggung jawab Manajemen Mutu atau Penanggung
jawab Unit/Program mengenai usulan perubahan/penambahan dokumen
tersebut.
3.2. Penanggung jawab Manajemen Mutu atau Penanggung jawab Unit/Program
3.2.1. Memutuskan untuk menyetujui atau tidak usulan perubahan atau penambahan
dokumen.
3.2.2. Jika setuju maka memberikan persetujuan atau usulan perubahan/penambahan
dokumen dengan menandatangani form Usulan Perubahan/Penambahan
dokumen.
3.2.3. Jika tidak setuju maka memberikan penolakan terhadap usulan
perubahan/penambahan dokumen.
D. PENGENDALIAN CATATAN MUTU

Pedoman ini bertujuan untuk menerangkan proses pengendalian catatan mutu di
Puskesmas Brondong sehingga setiap catatan mutu dapat diakses dengan mudah serta
tersimpan sesuai masa retensi. Catatan mutu digunakan sebagai bukti kesesuaian terhadap
penerapan Sistem Manajemen Mutu.
1. Definisi
1.1. Catatan Mutu adalah catatan yang dibutuhkan oleh Sistem Manajemen Mutu yang
harus ditetapkan dan dipelihara sebagai bukti kesesuaian terhadap persyaratan dan
efektifitas penerapan Sistem Manajemen Mutu.
1.2. Daftar Catatn Mutu adalah daftar yang berisikan informasi tentang identifikasi,
lokasi penyimpanan, metode penyimpanan, dan mas berlaku catatan mutu.
2. Metode penomoran Catatan Mutu yaitu:
Catatan Mutu pada Pelayanan Klinis
F-YN-XX
F : menyatakan Form Catatan Mutu
YN : menyatakan Pelayanan Klinis
XX : menyatakan nomor urut
Catatan Mutu pada Tata Usaha
F-TU-XX
TU : menyatakan Tata Usaha
Catatan Mutu pada Tim Mutu
F-TM-XX
TU : menyatakan Tim Mutu
Pemusnahan Catatan Mutu dapat dilakukan dengan cara penghancuran. Kepala Sub.
Bagian Tata Ushaa atau Penanggung jawab UKP/UKM mengidentifikasi dan mendata catatan
mutu yang akan diarsip ke dalam Daftar Catatan Mutu lalu menyampaikan salinan Daftar
Catatan Mutu kepada Penanggung jawab Manajemen Mutu. Penanggung jawab unit/program
menyimpan Catatan Mutu dan memeriksa Catatan Mutu jika melewati masa berlaku, maka
meminta persetujuan Penanggung jawab Manajemen Mutu untuk melakukan pemusnahan.
Jika terjadi kerusakan (ketidaksesuaian) pada catatan mutu, maka mengisi formulir Laporan
Ketidaksesuaian dan Penyelesaiannya (LKP) lalu melakukan tindakan perbaikan.
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
1. Komitmen Manajemen
Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan dan penerapan
Sistem Manajemen Mutu Akreditasi Puskesmas di Puskesmas Brondong.
1.1. Kepala Puskesmas Brondong :
1.1.1. Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu.
1.1.2. Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala.
1.1.3. Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
1.1.4. Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait dengan
pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
1.1.5. Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di dalam
Sistem Manajemen Mutu.
1.2. Penanggung jawab Manajemen Mutu :
1.2.1. Memastikan kebijakan mutu dipahami oleh karyawan.
1.2.2. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat Tinajuan
Manajemen dan minimal dilaksanakan dua kali dalam satu tahun.
1.3. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKM/UKP mensosialisasikan
kebijakan mutu kepada karyawan terkait.
Puskesmas Brondong memiliki komitmen terhadap pengembangan, penerapan

dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan terus
menerus memperbaiki keefektifannya dengan cara:
1.4. Mengkomunikasikan kepada penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya dan seluruh karyawan tentang pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan
dan persyaratan lain.
1.5. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas Brondong dan memastikan indikator mutu
dan sasaran keselamatan pasien dipenuhi.
1.6. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber daya
manusia, peralatan kesehatan & pengobatan, obat-obatan, dan infrastruktur.
2. Fokus pada pelanggan

Pedoman ini menjelaskan tentang fokus Puskesmas terhadap kebutuhan dan
keingginan pelanggan / sasaran pada penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
Brondong.
2.1. Kepala Puskesmas :
2.1.1. Memastikan bahwa persyaratan pelanggan ditetapkan dan dipenuhi dengan
tujuan tercapainya kepuasan pelanggan.
2.2. Penanggung jawab Manajemen Mutu :
2.2.1. Mensosialisasikan persyaratan pelanggan kepada karyawan melalui rapat.
2.3. Penanggung jawab UKP/UKM:
2.3.1. Memberi masukan tentang kebutuhan dan harapan pelanggan kepada Kepala
Puskesmas.
2.3.2. Memastikan persyaratan pelanggan dipenuhi.
2.3.3. Memastikan semua kegiatan yang dilaukan karyawan adalah untuk memenuhi
kepuasan pelanggan.
Pelanggan Puskesmas Brondong adalah masyarakat/sasaran program dan
pasien/penggunjung yang datang ke Puskesmas Brondong dengan tujuan untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai Lingkup Pelayanan Puskesmas Brondong . Puskesmas
memastikan bahwa persyaratan pelanggan dan dipenuhi dengan tujuan untuk meningkatkan
kepuasan pelanggan.
3. Kebijakan Mutu
Pedoman ini menjelaskan Kebijakan Mutu Puskesmas Brondong dalam penerapaan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Brondong.
3.1. Kepala Puskesmas mengesahkan Kebijakan Mutu.
3.2. Kepala Su. Bagian Tata Usaha memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada dibawah
tanggung jawabnya sesuai dengan Kebijakan Mutu Puskesmas.
3.3. Penanggung jawab UKP dan UKM memeriksa, meninjau dan memberi masukan
mengenai kebijakan mutu Puskesmas Brondong serta pelaksanaan aktivitas yang
berada di bawah tanggung jawabnya sesuai dengan Kebijakan mutu Puskesmas.
3.4. Penanggung jawab ManajemenMutu menyiapkan dan mensosialisasikan Kebijakan
mutu Puskesmas.
4. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja mutu

Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Brondong.
4.1. Kepala Puskesmas
4.1.1. Mengesahkan Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien disetiap Unit
pelayanan.
4.1.2. Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap unit pelayanan
untuk mencapai Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien yang telah
ditetapkan.
4.1.3. Menetapkan indikator dan terget pencapaian kinerja dengan pencapaian
Penilaian Kinerja Puskesmas.
4.2. Penanggung jawab Manajemen Mutu
4.2.1. Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing-msing unit
pelayanan sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.
4.2.2. Memastikan rencana program dilaksanakan oleh masing-masing program sesuai
dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.
4.3. Penanggung jawab UKP
4.3.1. Menyusun rencana manajemen mutu sesuai Indikator Mutu dan Sasaran
Keselamtan Pasien.
4.3.2. Melaksanakan rencaa manajemen mutu sesuai dengan batas waktu yang
direncanakan.
4.3.3. Memantau pelaksanaan rencana manajemen mutu di unit kerjanya.
4.4. Penanggung jawab UKM
4.4.1. Menyusun rencana program sesuai indikator dan terget pencapaian Penilaian
Kinerja Puskesmas.
4.4.2. Melaksanakan rencana program sesuai dengan batas waktu yang direncanakan.
4.4.3. Memantau pelaksanaan rencana program di masing-masing program.
Pada perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu

Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana Manajemen Mutu
untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan Puskesmas. Rencana
Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1. Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada setiap fungsi
yang berhubungan dalam Puskesmas.
2. Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemn jika ada perubahan pada
aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru, atau adanya aktivitas
Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
Sasaran kinerja ditetapkan berdasarkan Penilaian Kinerja Puskesmas yang meliputi
indikator-indikator penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta
upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan
keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik Upaya Kesehatan Masyarakat maupun Upaya
Kesehatan Perorangan.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayanan obat.
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.
5. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

Tugas, tanggung jawab & wewenang pimpinan/karyawan diatur dengan jelas dan
terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan
mutu dan kepuasan pelanggan
1) Setiap karyawan/ koordinator dipastikan memahami tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
2) Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat Kepala
Puskesmas dibantu oleh bagian kepegawaian
3) Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang
bersangkutan dan salinan disimpan oleh unit kepegawaian
4) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya
diperbarui bila terjadi perubahan pekerjaan.
a. Kepala Puskesmas
Wewenang
- Menetapkan visi misi puskesmas yang telah disusun bersama
- Menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan program kesehatan di
puskesmas berdasarkan peraturan petunjuk Dinas Kesehatan Kabupaten
Lamongan
- Menetapkan aturan dan kebijakan intern Puskesmas yang tidak bertentangan
dengan aturan diatasnya untuk mendukung pelaksanaan fungsi Puskesmas.
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab terhadap terselenggaranya pelayanan kesehatan di puskesmas
sesuai protap dan profesionalisme
- Bertanggung jawab dalam pengembangan organisasi puskesmas
- Bertanggung jawab pada kegiatan manajerial : perencanaan; pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, pembinaan dan penilaian program kerja puskesmas.
Tugas
- Membuat keputusan operasional untuk implementasi sistem manajemen mutu
- Bersama seluruh Tim Mutu dan karyawan Puskesmas mengimplementasikan
sistem manajemen mutu
- Membuat perencanaan terpadu kegiatan maupun program kerja puskesmas serta
menyusun rencana evaluasi
- Melakukan pembagian tugas pada staf-nya disesuaikan dengan jenis dan jumlah
tenaga yang diperlukan ( menetapkan pelaksana program berdasarkan
kompetensinya dan tugas tambahannya )
- Menjalankan semua kegiatan manajerial puskesmas dan kerjasama dengan lintas
sektor terkait.
Tugas Tambahan
- Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh kepala dinas kesehatan
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas/ wakil manajemen mutu,
Wewenang
- Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
sebagai wakil manajemen
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi
Tugas
- Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
- Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
- Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Top Manjer
- Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman karyawan dalam
- Mengkoordinasikan kegiatan internal audit
Tugas Tambahan
- Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh pimpinan
c. Sub bagian Tata Usaha

Menyusun perencanaan dan kegiatan UPTD
Melaksanakan urusan keuangan, rumah tangga, perlengkapan dan peralatan serta
kebersihan kantor
Melaksanakan administrasi kepegawaian
Melaksanakan pembinaan kelembagaan dan ketatalaksanaan
Melaksanakan pemungutan dan penyetoran retribusi ke rekening umum kas daerah
Melaksanakan koordinasi penyusunan laporan
Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
d. Sub Unit Upaya Kesehatan Masyarakat
Memberikan pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan kegiatan kesejahteraan Ibu dan anak, Keluarga berencana, perbaikan
gizi, Usaha kesehatan Kerja serta usia lanjut
Melaksanakan kegiatan program kesehatan Ibu dan Balita
Meningkatkan kesehatan reproduksi dan keluarga berencana
Melaksanakan kegiatan kesehatan lingkungan, usaha kesehatan kerja, usaha
kesehatan sekolah dan olah raga
tugas dan fungsinya
e. Sub Unit Pelayanan Kesehatan Perorangan
Melaksanakan pelayanan kesehatan dasar
Melaksanakan penyuluhan kesehatan masyarakat
Melaksanakan kegiatan perawatan, rawat jalan
Melaksanakan kegiatan laboratorium sederhana
Melaksanakan pengelolaan obat-obatan
tugas dan fungsinya
f. Uraian Tugas Sekretaris Akreditasi

Wewenang
- Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab
kesekretariatan Akreditasi
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen internal dan eksternal
akreditasi Puskesmas Brondong
Tugas
- Menyiapkan semua dokumen internal dan dokumen eksternal
- Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh Wakil
Manajemen dan disahkan oleh Kepala Puskesmas
- Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat secara rapi
- Memastikan seluruh dokumen untuk poli /unit terkait terdistribusi secara teratur
dan tercatat
Tugas Tambahan
- Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh Kepala puskesmas dan
ketua tim akreditasi/wakil manajemen
g. Uraian Tugas Auditor Internal

Wewenang
- Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara sistematik,
objektif dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa kegiatan manajemen mutu
telah sesuai dengan pengaturan
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab kepada kepala puskesmas atas hasil audit internalnya untuk
menyelesaikan permasalahan organisasi, terutama ditinjau dari perspektif mutu
dan kepuasan pelanggan dalam rangka meningkatkan kinerja organisasi secara
umum
Tugas
- Merencanakan pelaksanaan audit internal puskesmas, meliputi : pembagian
auditee dan auditor, jadwal pelaksanaan, pembuatan surat kepada wakil
manajemen,
manajemen, menyiapkan semua sarana untuk melakukan audit internal.
- Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli/ unit yang ada di Puskesmas
meliputi: mengamati proses, meminta penjelasan, meminta peragaan, menelaah
dokumen, memeriksa dengan daftar periksa, mencari bukti-bukti, memeriksa
silang , mewawancarai auditee, melakukan survei, mencari informasi dari sumb
sumber
luar, menganalisis data dan informasi , dan menyimpulkan hasil temuan.
- Melaporkan semua hasil temuan audit kepada ketua tim akreditasi/wakil
manajemen
- Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode selanjutnya.
Tugas Tambahan
- Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh kepala puskesmas
h. Uraian Tugas Tim Survey Kepuasan Pelanggan

Wewenang
- Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab
sebagai surveyor di Puskesmas Brondong
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas atas pelaksanaan dan
hasil survey yang telah dilakukannya
Tugas
- Merencanakan pelaksanaan survey Puskesmas
- Melaksanakan seluruh kegiatan survey Puskesmas
- Mengolah, menganalisa, dan melaporkan hasil survey kepada ketua tim akreditasi.
- Merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya
i. Uraian Tugas Koordinator Unit :
Wewenang :
- Menetapkan sasaran mutu setiap unit yang harus sesuai dengan kebijakan
mutu dan dipastikan terdokumentasi.
- Merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit kerjanya.
Tanggung Jawab :
- Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit mengenai target-target/
persyaratan pasien dan memastikan semua terpenuhi.
- Memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian
sasaran mutu, untuk memastikan tercapainya target sasaran mutu masing-masing
unit.
- Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
- Menindaklanjuti temuan Audit pada unitnya.
Tugas :
- Bersama pelaksana di unit membuat Standar Operasional Prosedur dan
dipastikan terdokumentasi.
- Meningkatkan kesadaran karyawan unit mengenai pentingnya peranan
setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu dan
kepuasan pasien.
- Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya terkendali yaitu
agar lingkungan kerja dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
- Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait termasuk Kepala
Puskesmas untuk pembahasan semua persyaratan pasien.
j. Karyawan / Karyawati Puskesmas :

Tanggung Jawab :
- Memahami tentang pentingnya mutu dan kepuasan pasien.
- Mengetahui target-target/ persyaratan pasien
Tugas :
- Bersama koordinator unit membuat standar operasional prosedur dan
terdokumentasi.
- Menambah pengetahuan dan ketrampilan guna peningkatan mutu pelayanan.
- Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan pelanggan.
k. Wakil manajemen mutu/ Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab
untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala Puskesmas
Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
pelanggan
G. Komunikasi internal
Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang sangat penting
untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur
dengan baik dan menekankan hal-hal sbb:
1. Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya dipastikan
berjalan lancar.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai sistem
manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang ingin
dicapai .
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
6. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada karyawan
7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan
8. Penyelenggaraan rapat terkoordinasi dan diatur dengan baik.
9. Kepala Puskesmas mengadakan komunikasi internal dengan seluruh karyawan minimal
1 kali dalam sebulan.
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya), pertemuan, diskusi,

email, sms/WA, memo dan media lain untuk melakukan komunikasi
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka
pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi Sistem
Manajemen Mutu.
A. Masukan dari Tinjauan

Kepala Puskesmas menetapkan rapat tinjauan manajemen ( RTM ) 6 bulan sekali
atau dalam kondisi tertentu yang memerlukan perubahan segera.
Tinjauan Manajemen dipastikan terdokumentasi/ dinotulenkan
1) Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi dilaksanakan.
2) Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:
a) Hasil audit internal
b) Umpan balik/ keluhan pelanggan
c) Kinerja proses/ hasil pelayanan
d) Hasil tindakan koreksi/ pencegahan
e) Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
f) Rencana perubahan/ perbaikan Sistem manajemen Mutu
B. Keluaran dari Tinjauan

1) Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak
yang berkepentingan
2) Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-
keputusan/kesimpulan mengenai tindakan-tindakan yang perlu diambil,
perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan pelanggan.
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
1. Penyediaan Sumber daya

a) Sumberdaya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk mencapai
sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
b) Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Kepala Tata Usaha dan
disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk diusulkan ke dinas kesehatan
melalui mekanisme yang telah diatur
2. Manajemen Sumber Daya Manusia

2.1 Umum
Puskesmas menjamin karyawan yang bekerja di pelayanan Rawat Jalan
memiliki kompetensi berdasarkan pendidikan, pelatihan, keahlian dan
pengalaman yang sesuai
2.2 Kompetensi, Kepedulian, dan Pelatihan
Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan
tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan
persyaratan yang telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi.
Koordinator unit tata usaha bertanggung jawab untuk :
1) Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap
bawahannya
2) Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat
dilakukan dalam bentuk, atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan
kompetensi kepada karyawan.
3) Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai
dengan permasalahan
4) Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil
5) Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya
peranan setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran
mutu demi kepuasan pelanggan
6) Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi
mengenai pelatihan, keterampilan dan pengalaman kerja karyawan.
3. Infrastruktur / Sarana Prasarana

a. Infrastruktur / sarana prasarana untuk mendukung pekerjaan
dan mencapai sasaran dan persyaratan produk/ proses dipastikan terpenuhi.
b. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat alat
medis maupun fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan
siap dioperasikan.
c. Sarana prasarana baru yang diperlukan secepatnya
diidentifikasi dan ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
d. Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan
kecukupan dan kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada
bagian yang dipimpinnya.
4. Lingkungan Kerja
a. Lingkungan tempat kerja dikendalikan
b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar
lingkungan kerja senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
c. Pimpinan dan karyawan berkewajiban mengupayakan dan
menjamin agar lingkungan kerjanya terkendali.
d. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk
mendukung komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai
kesesuaian terhadap persyaratan proses pelayanan yang telah ditetapkan.
. BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan Pengukuran Kinerja
Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan POA (Plan Of Action) masing
masing penanggung jawab program UKM
POA disusun dengan mempertimbangkan harapan dan kebutuhan masyarakat,
masalah kesehatan yang ada di wilayah puskesmas , kebijakan / kegiatan dari pusat
yang harus dilaksanakan serta sesuai dengan target kegiatan puskesmas yang belum
tercapai
Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey Masyarakat Desa,
Survey kebutuhan masyarakat, penggalian informasi pada saat lintas sektor
Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat
Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan berjalan dan ditentukan
rencana tindak lanjut yang akan dilakukan
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
Penanggung jawab program harus memahami secara jelas semua persyaratan
sasaran yang menjadi target pelaksanaan program kegiatan
Penanggung jawab program melakukan koordinasi dengan lintas program dan lintas
sektor terkait untuk pembahasan semua persyaratan sasaran
Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran dikomunikasikan kepada masyarakat
melalui Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), pertemuan kader, pertemuan lintas
sektor, penyuluhan masyarakat
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas melakukan peninjauan terhadap sasaran program mengacu pada kebijakan
dan pedoman yang diberlakukan oleh pemerintah
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas melakukan komunikasi dengan sasaran program. Setiap kali melakukan
komunikasi harus selalu dicatat .
Komunikasi dengan sasaran diarahkan untuk memahami kebutuhan/persyaratan
sasaran antara lain untuk :
Mendapatkan konfirmasi/ persyaratan penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat yang diinginkan masing masing kelompok sasaran
Menjawab pertanyaan-pertanyaan sasaran program,
Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan sasaran
Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan sasaran
3. Pembelian
Untuk upaya kesehatan masyarakat pembelian yang dilaksanakan Puskesmas Brondong
dikecualikam karena hanya berkisar pada pembelian bahan promkes dalam skala kecil
yang didanai menggunakan dana kapitasi dari BPJS.
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dipastikan dijalankan secara terkendali.
Kegiatan UKM dilakukan sesuai dengan POA masing masing
program
Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dilaksanakan berdasarkan SOP dan dimonitor oleh koordinator program dan
koordinator UKM
Tiap penanggung jawab pogram membuat SOP untuk setiap
tindakan yang dikerjakan.
SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar
dapat melaksanakan kegiatan sesuai prosedur.
Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan
bahwa proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil
yang disyaratkan
Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan
sebagai penanggung jawab program.
c. Identifikasi dan mampu telusur

Semua tahap tahap penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat harus
dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
Semua catatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat harus dipastikan diberikan identifikasi dan dapat ditelusur secara
jelas.
Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-
sesuaian yang tidak diinginkan.
d. Hak dan Kewajiban sasaran

Hak dan kewajiban sasaran upaya kesehatan masyarakat diketahui dan dipahami
oleh penanggung jawab program masing masing
Hak dan kewajiban sasaran UKM adalah sebagai berikut :
1) Hak sasaran program
Hak untuk mendapatkan informasi mengenai program kesehatan , tujuan
dan kegiatan yang dilaksanakan
Hak untuk mengikuti kegiatan- kegiatan program yang dilaksanakan oleh
puskesmas
Hak untuk menolak mengikuti kegiatan-kegiatan program yang
dilaksanakan puskesmas
Hak untuk berperan aktif dalam UKBM
2) Kewajiban sasaran program

Memberikan data dan informasi serta kelengkapan yang dibutuhkan oleh
petugas pelaksana dalam kaitannya dengan kegiatan program yang
dilakukan dan diikuti oleh sasaran
Memberikan identitas yang jelas dan benar untuk pendataan yang
dibutuhkan oleh petugas pelaksana
Mengikuti dan menaati aturan serta jadwal kegiatan program yang dibuat
sesuai kesepakatan yang
Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di
wilayah kerja Puskesmas Brondong
memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan
masyarakat beserta lingkungannya;
Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi
setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja Puskesmas Brondong
agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi- tingginya;
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

Barang milik sasaran program adalah barang-barang yang bukan milik
Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas
Barang milik sasaran program harus ditangani dengan hati- hati untuk
mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat
dengan penggunaan, penyimpanan,pemeriksaan barang milik sasaran program
harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan
barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
Yang termasuk barang milik pelanggan dalam penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat antara lain KMS, pembukuan kader, register UKS,
lembar penilaian hasil screning dan pemeriksaan berkala
f. Manajemen Resiko dan keselamatan
menentukan masalah/kesenjangan yang terjadi di masyarakat
mengumpulkan bukti-bukti yang nyata
melakukan wawancara
meneliti lingkungan kejadian
mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian
menentukan pemecahan masalah
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja

a. Umum
Semua Pemegang program pelayanan kesehatan masyarakat melakukan
pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.
Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan
b) Memastikan kesesuaian sistem mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus
d) Memastikan tercapainya target kinerja UKM yang dinilai dengan
SPM dan PKP
Metoda pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan sesuai dengan
tujuan.
b. Pemantauan dan Pengukuran

1. Kepuasan Pelanggan
Kepuasan pelayanan di masyarakat yang diberikan puskesmas harus
dipantau 6 bulan sekali melalui survey kepuasan sasaran/ survey umpan balik
pelanggan
Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
mutu serta mengetahui apakah persyaratan sasaran telah dipenuhi.
2. Audit Internal
Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di
implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan.
Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang akan
diaudit.
Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan setiap 6 bulan sekali.
Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
Penanggung jawab program yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.
Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-
tindakan yang telah diambil.
3. Pemantauan dan Pengukuran Proses
Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelaksanaan kegiatan harus
menggunakan metode yang benar untuk pemantauan.
Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi
dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
pelaksanaan kegiatan program.
4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Kegiatan Program
Pemantauan pelaksanaan kegiatan program dilakukan sesuai
prosedur.
Tujuan pemantauan pelaksanaan kegiatan untuk memastikan semua
persyaratan pelaksanaan kegiatan terpenuhi.
Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk petugas yang
melaksanakan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai adalah kegiatan yang
kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.
Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah
agar tidak terjadi/ terulang pada proses/tahap berikutnya.
Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
Bilamana kegiatan yang tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
Bilamana kegiatan yang tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh
sasaran, maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menanggulangi akibat / potensi akibatnya.
d. Analisis Data
Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola
dengan baik.
Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai,
misalkan menggunakan tehnik statistik.
Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan
Pelanggan/penanggung jawab program untuk mengetahui tanggapan pelanggan
terhadap kualitas pelayanan puskesmas.
Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
e. Peningkatan berkelanjutan
Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan perbaikan secara
terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai dengan tugas, tanggung
jawab dan wewenangnya.
Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan mutu,
sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey kepuasan pelanggan, tindakan
perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen
f. Tindakan Korektif
1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan.
2. Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang lagi.
3. Prosedur perbaikan harus mencakup
Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
Merekam hasil tindakan yang diambil.
Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
g. Tindakan Preventif
1. Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan harus
sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2. Prosedur pencegahan harus mencakup
a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana
Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan
Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada
setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan rapat tinjauan manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru,
atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
d. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk unitnya
masing- masing meliputi
1. Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.
2. Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif .
3. Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai
4. Memelihara / mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya
5. Melakukan perbaikan / penyempurnaan sistem manajemen mutu
2. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan

a. Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan. Setiap kali melakukan
komunikasi harus selalu dicatat .
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami kebutuhan/persyaratan
pelanggan antara lain untuk :
Mendapatkan konfirmasi/ persyaratan pelayanan rawat jalan
yang diinginkan pelanggan
Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan,
Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan
Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan persyaratan
Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan pelanggan
c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis

a. Proses pembelian
Pembelian yang dilakukan puskesmas Brondong dilakukan secara langsung dan di
bawah pengawasan dari dinas kesehatan. Pembelian yang dilakukan terkait dengan
operasional puskesmas baik menggunakan dana APBD maupun dana dari BPJS. Untuk
dana dari BPJS sebelum pembelian dilakukan pengajuan Nota Pencairan Dana ke
dinas kesehatan kota sebelumnya. Setelah mendapat persetujuan dari pejabat yang
berwenang di dinas kesehatan kota baru puskesmas melakukan pembelian. Untuk
pembelian obat yang didanai APBD dilakukan oleh dinas kesehatan, puskesmas hanya
mengajukan permintaan.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas Brondong memiliki team Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP). Team
ini bertugas dan bertanggung jawab memverifikasi semua barang yang dibeli
puskesmas, melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan barang/jasa sesuai
dengan ketentuan, menerima hasil pengadaan barang/jasa setelah melalui pemeriksaan,
membuat dan menandatangani berita acara serah terima hasil pekerjaan.
c. Kontrak dengan Pihak Ketiga
Puskesmas Brondong tidak melakukan kontrak dengan pihak ketiga terkait dengan
pembelian/pengadaan barang di puskesmas. Keadaan ini terjadi karena pembelian
yang dilakukan hanya skala kecil kurang dari 50 juta.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan secara
terkendali.
Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai
perencanaan.
Tiap unit menyediakan Standar Operasional Prosedur (SOP)
untuk setiap tindakan yang dipandang kritis.
SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar
dapat melaksanakan proses pelayanan sesuai yang direncanakan.
Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan rawat
jalan dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi Proses Pelayanan
Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi sebelum
dilaksanakan
Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan
bahwa proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil
yang disyaratkan
Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan
sebagai penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh koordinator unit.
c. Identifikasi dan Ketelusuran
Semua tahap tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan
identifikasi secara jelas.
Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait dengan pelayanan
rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-
sesuaian yang tidak diinginkan.
Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang
dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib dilaksanakan berdasarkan
persyaratan yang diminta pelanggan pada semua tahapan
d. Hak dan Kewajiban Pasien
Hak dan kewajiban pasien harus mudah dipahami dan dimengerti pasien
Hak dan kewajiban pasien dengan mudah bisa diketahui dan dibaca pasien
Hak dan kewajiban pasien bisa di letakkan di loket/tempat lain yang mudah dibaca
oleh pasien
Petugas memberitahu adanya hak dan kewajiban pasien melalui penyuluhan
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik Puskesmas yang
berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas
Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untuk mencegah hal-hal
yang tidak diinginkan.
Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat dengan
penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang milik pelanggan harus melakukan
identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan barang-barang milik
pelanggan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
Yang termasuk barang milik pelanggan adalah Kartu Status Pasien/Rekam Medik
Pasien, Spesimen dll
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
Kepala puskesmas membentuk team manajemen mutu
Team harus bisa melakukan identifikasi ,analisa resiko dan keselamatan pasien
serta tindak lanjut yang telah dilakukan
Team harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada insiden kejadian yang
dialami pasien dengan baik agar kejadian tersebut tidak terulang kembali
Team harus melaporkan semua insiden kepada kepala puskesmas
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam penilaian indikator pelayanan klinis beberapa hal perlu diperhatikan,yaitu: bahwa indikator
yang digunakan memang dapat diukur dengan cara pengukuran tertentu, hasil pengukurannya
reliable dan valid, serta relevan untuk digunakan.
Penilaian indikator pelayanan klinis dilakukan setiap 6 bulan sekali, dilakukan evaluasi setiap
bulan dan ditindak lanjuti
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

Hal hal yang harus diperhatikan antara lain :
1. Ketetapan identifikasi pasien
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif
3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Setiap terjadi Insiden Keselamatan Pasien diidentifikasi dan segera dianalisa
Hasil analisa dilaporkan ke Kepala Puskesmas untuk dievaluasi dan didiskusikan
dengan unit terkait untuk mencegah kejadian terulang kembali
Setiap terjadi Insiden harus tercatat
d. Analisis dan Tindak Lanjut
Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan dicatat dalam buku laporan
KTD, KTC, KPC dan KNC/ buku ketidaksesuaian dalam pelayanan
Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC yang telah
disepakati harus dicatat dan dievaluasi
e. Penerapan Manajemen Resiko
Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi peluang,
minimalisasi ancaman, dan meningkatkan kepuasan dan hasil)
Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan sistematis untuk
meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien
Manajemen risiko mensyaratkan akuntabilitas dalam pengambilan keputusan
Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara biaya untuk
mengatasi risiko (dan meningkatkan peluang perbaikan) dengan manfaat yang
diperoleh
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan

A. Umum
Semua Poli / Unit pelayanan melakukan pengukuran dan pemantauan
terhadap kegiatannya.
Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan
b) Memastikan kesesuaian sistem mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus
d) Memastikan tercapainya sasaran Mutu
Metoda pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.
B. Pemantauan dan Pengukuran

1. Kepuasan Pelanggan
Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan yang diberikan
puskesmas harus dipantau 6 bulan sekali melalui survey kepuasan pelanggan/
survey umpan balik pelanggan
Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi
yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
2. Audit Internal
Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di
implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan.
Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang akan
diaudit.
Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi
Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan setiap 6 bulan sekali.
Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil
audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur internal audit.
Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
Koordinator poli / unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.
Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-
tindakan yang telah diambil.
Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor
kepada Wakil Manajemen dengan tembusan kepada kepala puskesmas.
3. Pemantauan dan Pengukuran Proses kinerja

Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelayanan harus menggunakan
metode yang pantas untuk pemantauan.
Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi
dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
pelayanan.
4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur.
Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua persyaratan
pelayanan terpenuhi.
Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.
C. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya berada di
luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.
Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
dipergunakan atau dikirim ke proses berikutnya.
Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani
pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur .
Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh
pelanggan, maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai
untuk menanggulangi akibat / potensi akibatnya.
D. Analisa Data
Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola
dengan baik.
Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai,
misalkan menggunakan tehnik statistik.
Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan
Pelanggan/koordinator unit untuk mengetahui tanggapan pelanggan terhadap
kualitas pelayanan puskesmas.
Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
E. Peningkatan berkelanjutan
Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai dengan
tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey kepuasan
pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan
Manajemen
F. Tindakan Perbaikan/Korektif
1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan.
2. Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang lagi.
3. Prosedur perbaikan harus mencakup
Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan ketidaksesuaian
tidak terulang.
Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
Merekam hasil tindakan yang diambil.
Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
G. Tindakan Pencegahan
1. Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan harus
sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2. Prosedur pencegahan harus mencakup
a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
BAB VII
PENUTUP
Demikian manual mutu dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk
dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan
sistem serta tugas dan tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan
wewenang yang telah diberikan.
Bagi kami, apabila Puskesmas Brondong lolos dalam Penilaian Akreditasi dan
mendapat Sertifikasi Akreditasi, bukan merupakan hasil akhir dari proses implementasi
mutu, tetapi merupakan awal dari penerapan kualitas secara sistematis dan terorganisir
karena Total Sistem Mutu terdiri dari aspek pelaksanaan implementasi sistem kualitas dan
peningkatan kualitas secara terus menerus
Harapan kami komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan tetap kokoh
sehingga improvement learning selalu berjalan untuk memenuhi tuntutan konsumen global.

MANUAL MUTU Puskesmas Brondong Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

MANUAL MUTU Puskesmas Brondong Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Pembangunan kesehatan yang dilakukan secara desentralisasi, kebijakan

1.1. Gambaran Wilayah Kerja Puskesmas Brondong

Pembagian Administrasi Pemerintahan

Sebelah Utara : Laut Jawa

Jumlah desa : 9 desa, 1 kelurahan

Dapat dijangkau roda 2 : 9 desa, 1 kelurahan

Dapat dijangkau roda 4 : 9 desa, 1 kelurahan

2. Brondong 11 55 55 100 1 1 100 2 2 100

3. Labuhan 4 20 20 100 - - - 2 2 100

4. Lembor 2 10 10 100 - - - 2 2 100

5. Lohgung 3 15 15 100 - - - 2 2 100

6. Sedayulawas 9 45 45 100 1 - - 2 2 100

7. Sendangharjo 4 20 20 100 - - - 2 2 100

9. Sumberagung 2 10 10 100 - - - 2 2 100

10. Tlogoretno 2 10 10 100 - - - 2 2 100

1.1.5. Fasilitas Pendidikan

1.1.6. Sumber Daya Puskesmas

1.2. VISI, MISI, KEBIJAKAN MUTU

1. Berorientasi pada kepuasan pelanggan.

2. Memberikan pelayanan yang berkualitas dan

3. Mengadakan perbaikan dan peningkatan mutu

4. Mematuhi peraturan dan standar yang berlaku.

5. Menetapkan sasaran mutu dan mengevaluasi hasil

KESEHATAN ANDA PRIORITAS KAMI

Ketua Manajemen Mutu

Tim Pencegahan Penyakit Infeksi Tim Perencanaan

Tim Manajemen Resiko dan Tim Survey dan Keluhan

Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat kesehatan 67 74 -

Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) 95 93 2

NO NAMA KEGIATAN TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN

Jumlah pondok pesantren yang ada

1.6. KEBIJAKAN MUTU

1. Berorientasi pada kepuasan pelanggan.

2. Memberikan pelayanan yang berkualitas dan profesional.

3. Mengadakan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan secara kontinyu dan

4. Mematuhi peraturan dan standar yang berlaku.

5. Menetapkan sasaran mutu dan mengevaluasi hasil pencapaian.

Puskesmas Brondong memastikan Kebijakan Mutu dikomunikasikan dan dipahami

1.7 INDIKATOR MUTU

No. Indikator Target

2. Pencatatan surat keluar 100 %

No. Jenis Pelayanan Indikator Target

2. UGD Waktu tanggap pelayanan pasien gawat darurat 100 %

3. Poli Gigi Waktu pelayanan pasien tindakan 30 menit 100%

4. Rawat Inap Meminimalkan terjadinya infeksi setelah 100%

5. Poli KIA Waktu tunggu 15 menit 100%

6. Gudang Obat Pendistribusian obat ke sub unit lain melalui

7. Poli Pojok Gizi Waktu pelayanan pasie baru 30 menit 100 %

9. Rekam Medis Kelengkapan pengisian identitas rekam medis 100%

10. Unit Pendaftaran Jam mulai Pelayanan 100 %

11. Laboratorium Ketepatan penulisan hasil diformulir di formulir 100%

12. Unit Sterilisasi Tersedianya APD di unit pelayanan sesuai 100 %

13. Poli Kusta Kelengkapan rekam medis 100 %

14. Poli Paru Waktu pelayanan pasien baru 30 menit 100 %

ALUR PELAYANAN PUSKESMAS BRONDONG

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

E. ISTILAH DAN DEFINISI

Puskesmas Brondong menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara

Kegiatan sistem manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen: PDCA Plan

pelanggan dan memungkinkan perbaikan yang berkelanjutan.

Puskesmas Brondong menetapkan, memelihara dan mengendalikan semua dokumen

Dokumen yang dikendalikan adalah dokumen internal Keputusan Kepala Puskesmas,

2. Metode penomoran dokumen, ditetapkan sebagai berikut: