KUESIONER PENYUSUNAN INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT

INSTANSI PENYELENGARA PELAYANAN PEMERINTAH

PUSKESMAS: .

SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK

Bapak/Ibu/Saudara YangTerhormat
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi pemerintah
secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara
rutin, yang diharapkan mampu memberikan gambaran mengenai kualitas pelayanan di instansi
pemerintah kepada masyarakat. Indeks tersebut diperoleh berdasarkan pendapat masyarakat, yang
dikumpulkan melalui SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP UNIT PELAYANAN PUBLIK.
Survei ini MENANYAKAN PENDAPAT masyarakat, mengenai pengalaman dalam memperoleh
pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan.
PERTANYAAN SENGAJA DIRANCANG SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengambil
waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu
keberhasilan survei ini sebagai dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat.
Jawaban hanya dipergunakan untuk kepentingan survei.

Atas perhatian dan partisipasinya, disampaikan terima kasih.

Bandung Barat, Juli 2017

KEPALA BIDANG PELAYANAN KESEHATAN

dr.Hj.Nur Listiyaningsih, M.Kes

NIP.19610104 198711 2 001

INSTANSI PENYELENGARA PELAYANAN PEMERINTAH

PUSKESMAS: .
SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK

BIDANG : Pelayanan Kesehatan

UNIT PELAYANAN : Puskesmas
ALAMAT : ....................................................................................
TELEPON/FAX : ............................................................/...................................................
( ........................, .200... )

PERHATIAN
1. Tujuan survei ini adalah untuk memperoleh gambaran secara obyektif mengenai kepuasan
masyarakat terhadap pelayanan publik.

2. Nilai yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat dipertanggungjawabkan.
3. Hasil survei ini akan digunakan untuk bahan penyusunan indeks kepuasan masyarakat terhadap
pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat.

4. Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan.

5. Survei ini tidak ada hubungannya dengan pajak ataupun politik.

*) = Coret yang tidak perlu

P* = Diisi Petugas
 I. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN) Diisi Oleh
Petugas
(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden)
Nomor Responden/ ..
Baru atau Lama

Umur .. Tahun

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

Pendidikan Terakhir 1. SD Kebawah 4. D1-D3-D4

2. SLTP 5. S-1
3. SLTA 6. S-2 ke Atas

Pekerjaan Utama 1. PNS/TNI/Polri 4. Pelajar/Mahasiswa

2. Pegawai Swasta 5. Buruh Harian Lepas
3. Wiraswasta/Usahawan 6. Lainnya, sebutkan.
II. DATA PENCACAH/PENGUMPUL
DATA
Nama

NIP/DATA LAIN

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG

PELAYANAN PUBLIK

Petunjuk Pengisian Kuisioner :

1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap pos yang memberikan pelayanan untuk anda
3. Check list ( ) di kolom yang disediakan, :
a. SS : Sangat Setuju
b. S : Setuju
c. TS : Tidak Setuju
d. STS : Sangat Tidak Setuju

SURVEY KEPUASAN PASIEN

No Pertanyaan Tingkat Kepuasan Nilai

SS S TS STS
A. KONDISI UMUM PUSKESMAS
1. Akses transportasi menuju Puskesmas mudah
dijangkau
2. Kondisi bangunan Puskesmas dalam keadaan baik
3. Tersedia fasilitas parkir yang memadai di
Puskesmas dan kondisinya baik
4. Tercipta suasana aman di sekitar lingkungan
Puskesmas
5. Tersedia toilet/WC yang bersih di Puskesmas

1. PENDAFTARAN
1. PERSYARATAN
1. Tersedia ruang tunggu yang bersih
2. Jumlah tempat duduk di ruang tunggu mencukupi
3. Pasien lansia dan pasien penyandang cacat lain
mendapat perlakuan khusus
4. Ada informasi tentang persyaratan
berkas/administrasi yang dibutuhkan di bagian
pendaftaran
5. Terdapat informasi alur pendaftaran yang jelas
6. Persyaratan berkas/administrasi yang dibutuhkan di
bagian pendaftaran mudah/ tidak berbelit-belit
 No. Pertanyaan Tingkat Kepuasan Nilai
SS S TS STS

2. PROSEDUR
1. Informasi mengenai prosedur/ langkah-langkah
pendaftaran jelas
2. Prosedur/ langkah-langkah pendaftaran mudah/
tidak berbelit-belit
3. Petugas kesehatan memberikan kesempatan
kepada pasien dan keluarga untuk bertanya
3. WAKTU PELAYANAN
1. Waktu tunggu/antrian untuk mendaftar pada loket
pendaftaran tidak lama
2. Ada informasi tentang lama waktu penyelesaian
proses pendaftaran
3. Waktu penyelesaian proses pendaftaran sesuai
dengan yang diinformasikan
4. BIAYA/TARIF
1. Ada informasi tentang biaya pendaftaran secara
tertulis atau ditempel
2. Biaya yang diminta sesuai dengan yang
diinformasikan
3. Biaya yang diminta terjangkau
4. Ada rincian biaya
5. PRODUK SPESIFIKASI JENIS PELAYANAN
1. Ada informasi mengenai jenis-jenis pelayanan di
Puskesmas
2. Tersedia leaflet/ brosur/ poster/ banner tentang
jenis-jenis pelayanan
3. Ada informasi mengenai jadwal pelayanan di
Puskesmas
6. KOMPETENSI PELAKSANA
1. Petugas kesehatan terampil dalam mendaftar
pasien
2. Petugas menyampaikan informasi pendaftaran
dengan jelas
3. Petugas mampu menjawab pertanyaan pasien
dengan jelas dan mudah dimengerti
7. PERILAKU PELAKSANA
1. Petugas memakai pakaian yang sopan
2. Petugas bersikap ramah
3. Petugas menggunakan bahasa yang mudah
dimengerti oleh pasien
4. Petugas sabar menghadapi pasien

2. BALAI PENGOBATAN (BP) UMUM

1. PERSYARATAN
1. Ruang pemeriksaan dokter dalam keadaan bersih
2. Alat kesehatan yang digunakan untuk memeriksa
kesehatan dalam keadaan bersih
3. Kondisi Pencahayaan ruangan baik
4. Kondisi ruangan tidak mengalami kerusakan
2. PROSEDUR
1. Informasi mengenai prosedur/ langkah-langkah
pemeriksaan pasien disampaikan dengan jelas
2. Terlebih dahulu meminta persetujuan pasien
sebelum tindakan
3. Petugas mejaga privasi pasien dengan baik
sebelum tindakan
4. Petugas mempersiapkan alat-alat dengan baik
sebelum dilakukan pemeriksaan
 No. Pertanyaan Tingkat Kepuasan Nilai
SS S TS STS

5. Petugas kesehatan memberikan kesempatan

kepada pasien dan keluarga untuk bertanya
3. WAKTU PELAYANAN
1. Ada informasi tentang lama waktu penyelesaian
proses pemeriksaan kesehatan
2. Waktu penyelesaian proses pemeriksaan kesehatan
sesuai dengan yang diinformasikan
4. BIAYA/TARIF
1. Biaya yang dibayar pada saat pendaftaran sesuai
dengan pelayanan kesehatan yang diberikan
5. PRODUK SPESIFIKASI JENIS PELAYANAN
1. Ada informasi tentang jadwal pemeriksaan dokter
2. Pemeriksaan dokter sesuai dengan jadwal
6. KOMPETENSI PELAKSANA
1. Petugas kesehatan mempunyai kemampuan dalam
menetapkan diagnose penyakit dan mengobati
dengan baik sehingga mampu menimbulkan rasa
keyakinan untuk sembuh
2. Petugas mampu menjawab pertanyaan pasien
dengan jelas dan mudah dimengerti
3. Petugas kesehatan memberikan penjelasan tentang
penyakit yang diderita pasien dengan jelas
4. Petugas kesehatan memberitahu cara perawatan
penyakit pasien
5. Petugas kesehatan terampil memberikan pelayanan
6 Pasien merasa nyaman selama dilakukan
pemeriksaan
7. Petugas mampu menggunakan atau
mengoperasikan alat kesehatan dengan baik
selama pemeriksaan
7. PERILAKU PELAKSANA
1. Petugas memakai pakaian yang sopan
2. Petugas bersikap ramah
3. Petugas menggunakan bahasa yang mudah
dimengerti oleh pasien
4. Petugas sabar menghadapi pasien

3. BALAI PENGOBATAN (BP) GIGI

1. PERSYARATAN
1. Ruang pemeriksaan dokter gigi dalam keadaan
bersih
2. Tersedia alat kesehatan di ruang pemeriksaan gigi
3. Alat kesehatan yang digunakan untuk memeriksa
kesehatan dalam keadaan bersih
4. Kondisi Pencahayaan ruangan baik
5. Kondisi ruangan tidak mengalami kerusakan
2. PROSEDUR
1. Informasi mengenai prosedur/ langkah-langkah
pemeriksaan pasien disampaikan dengan jelas
2. Terlebih dahulu meminta persetujuan pasien
sebelum tindakan
3. Petugas mejaga privasi pasien dengan baik
sebelum tindakan
4. Petugas mempersiapkan alat-alat dengan baik
sebelum dilakukan pemeriksaan
5. Petugas kesehatan memberikan kesempatan
kepada pasien dan keluarga untuk bertanya
3. WAKTU PELAYANAN
1. Ada informasi tentang lama waktu penyelesaian
proses pemeriksaan gigi
 No. Pertanyaan Tingkat Kepuasan Nilai
SS S TS STS

2. Waktu penyelesaian proses pemeriksaan gigi

sesuai dengan yang diinformasikan
4. BIAYA/TARIF
1. Biaya yang dibayar pada saat pendaftaran sesuai
dengan pelayanan kesehatan yang diberikan
5. PRODUK SPESIFIKASI JENIS PELAYANAN
1. Ada informasi tentang jadwal pemeriksaan dokter
gigi
2. Pemeriksaan dokter gigi sesuai dengan jadwal
6. KOMPETENSI PELAKSANA
1. Petugas kesehatan mempunyai kemampuan dalam
menetapkan diagnose penyakit dan mengobati
dengan baik sehingga mampu menimbulkan rasa
keyakinan untuk sembuh
2. Petugas mampu menjawab pertanyaan pasien
dengan jelas dan mudah dimengerti
3. Petugas kesehatan memberikan penjelasan tentang
penyakit yang diderita pasien dengan jelas
4. Petugas kesehatan memberitahu cara perawatan
penyakit pasien
5. Petugas kesehatan terampil memberikan pelayanan
6 Pasien merasa nyaman selama dilakukan
pemeriksaan
7. Petugas mampu menggunakan atau
mengoperasikan alat kesehatan dengan baik
selama pemeriksaan
7. PERILAKU PELAKSANA
1. Petugas memakai pakaian yang sopan
2. Petugas bersikap ramah
3. Petugas menggunakan bahasa yang mudah
dimengerti oleh pasien
4. Petugas sabar menghadapi pasien

4. KIA/KB
1. PERSYARATAN
1. Ruang pemeriksaan dalam keadaan bersih
2. Alat kesehatan yang digunakan untuk memeriksa
kesehatan dalam keadaan bersih
3. Kondisi Pencahayaan ruangan baik
4. Kondisi ruangan tidak mengalami kerusakan
2. PROSEDUR
1. Informasi mengenai prosedur/ langkah-langkah
pemeriksaan pasien disampaikan dengan jelas
2. Terlebih dahulu meminta persetujuan pasien
sebelum tindakan
3. Petugas mejaga privasi pasien dengan baik
sebelum tindakan
4. Petugas mempersiapkan alat-alat dengan baik
sebelum dilakukan pemeriksaan
5. Petugas kesehatan memberikan kesempatan
kepada pasien dan keluarga untuk bertanya
3. WAKTU PELAYANAN
1. Ada informasi tentang lama waktu penyelesaian
proses pemeriksaan kesehatan
2. Waktu penyelesaian proses pemeriksaan kesehatan
sesuai dengan yang diinformasikan
4. BIAYA/TARIF
1. Biaya yang dibayar pada saat pendaftaran sesuai
dengan pelayanan kesehatan yang diberikan
 No. Pertanyaan Tingkat Kepuasan Nilai
SS S TS STS

5. PRODUK SPESIFIKASI JENIS PELAYANAN

1. Ada informasi tentang jadwal pemeriksaan bidan
2. Pemeriksaan bidan sesuai dengan jadwal

6. KOMPETENSI PELAKSANA
1. Petugas kesehatan mempunyai kemampuan dalam
menetapkan diagnose penyakit dan mengobati
dengan baik sehingga mampu menimbulkan rasa
keyakinan untuk sembuh
2. Petugas mampu menjawab pertanyaan pasien
dengan jelas dan mudah dimengerti
3. Petugas kesehatan memberikan penjelasan tentang
penyakit yang diderita pasien dengan jelas
4. Petugas kesehatan memberitahu cara perawatan
penyakit pasien
5. Petugas kesehatan terampil memberikan pelayanan
6 Pasien merasa nyaman selama dilakukan
pemeriksaan
7. Petugas mampu menggunakan atau
mengoperasikan alat kesehatan dengan baik
selama pemeriksaan
7. PERILAKU PELAKSANA
1. Petugas memakai pakaian yang sopan
2. Petugas bersikap ramah
3. Petugas menggunakan bahasa yang mudah
dimengerti oleh pasien
4. Petugas sabar menghadapi pasien

5. LABORATORIUM
1. PPERSYARATAN
1. Ruang laboratorium dalam keadaan bersih
2. Alat kesehatan yang digunakan untuk memeriksa
kesehatan dalam keadaan bersih
3. Kondisi Pencahayaan ruangan baik
4. Kondisi ruangan tidak mengalami kerusakan
2. PROSEDUR
1. Informasi mengenai prosedur/ langkah-langkah
pemeriksaan pasien disampaikan dengan jelas
2. Terlebih dahulu meminta persetujuan pasien
sebelum tindakan
3. Petugas mejaga privasi pasien dengan baik
sebelum tindakan
4. Petugas mempersiapkan alat-alat dengan baik
sebelum dilakukan pemeriksaan
5. Petugas kesehatan memberikan kesempatan
kepada pasien dan keluarga untuk bertanya
3. WAKTU PELAYANAN
1. Ada informasi tentang lama waktu penyelesaian
proses pemeriksaan laboratorium
2. Waktu penyelesaian proses pemeriksaan
laboratorium sesuai dengan yang diinformasikan
4. BIAYA/TARIF
1. Biaya yang dibayar pada saat pendaftaran sesuai
dengan pelayanan kesehatan yang diberikan
5. PRODUK SPESIFIKASI JENIS PELAYANAN
1. Ada informasi tentang jadwal pemeriksaan
laboratorium
2. Pemeriksaan laboratorium sesuai dengan jadwal
 No. Pertanyaan Tingkat Kepuasan Nilai
SS S TS STS

6. KOMPETENSI PELAKSANA
1. Petugas menjelaskan jenis sampel yang diambil dan
jenis pemeriksaan yang dilakukan dengan jelas
2. Pengambilan sample tidak dilakukan berulang
3. Petugas mampu menjawab pertanyaan pasien
dengan jelas dan mudah dimengerti
4. Petugas laboratorium mempunyai kemampuan
dalam meneliti dan menganalisis sampel
5. Pasien merasa nyaman selama pengambilan
sample
7. PERILAKU PELAKSANA
1. Petugas memakai pakaian yang sopan
2. Petugas bersikap ramah
3. Petugas menggunakan bahasa yang mudah
dimengerti oleh pasien

6. APOTIK
1. PERSYARATAN
1. Ruang apotik dalam keadaan bersih
2. Ada informasi tentang syarat pengambilan obat
3. Informasi tentang syarat pengambilan obat
mudah/tidak berbelit-belit
4. Tersedia obat-obatan sesuai yang diresepkan oleh
dokter
2. PROSEDUR
1. Ada informasi mengenai prosedur/ langkah-langkah
penukaran resep obat
2. Prosedur/ langkah-langkah penukaran resep obat
jelas alurnya
3. Prosedur/ langkah-langkah penukaran resep obat
sesuai dengan yang ditetapkan/diinformasikan
4. Petugas kesehatan memberikan kesempatan
kepada pasien dan keluarga untuk bertanya
3. WAKTU PELAYANAN
1. Ada informasi tentang lama waktu penyelesaian
proses penyiapan obat
2. Waktu penyelesaian proses penyiapan obat sesuai
dengan yang diinformasikan
4. BIAYA/TARIF
1. Biaya yang dibayar pada saat pendaftaran sesuai
dengan obat yang diberikan
6. KOMPETENSI PELAKSANA
1. Petugas mempunyai kemampuan dalam membaca
resep
2. Petugas menyampaikan informasi dengan baik
tentang dosis dan penggunaan obat yang diberikan
kepada pasien.
3. Petugas mampu menjawab pertanyaan pasien
dengan jelas dan menanggapi keluhan pasien
tentang efek samping obat
7. PERILAKU PELAKSANA
1. Petugas memakai pakaian yang sopan
2. Petugas bersikap ramah
3. Petugas menggunakan bahasa yang mudah
dimengerti oleh pasien
4. Petugas sabar menghadapi pasien

B. MAKLUMAT PELAYANAN
1. Ada informasi tentang tata cara penyampaian
pengaduan, saran, dan masukan
 No. Pertanyaan Tingkat Kepuasan Nilai
SS S TS STS

2. Ada petunjuk/ nama di tiap ruangan

3. Nama yang tertera di ruangan sesuai dengan
pelayanan yang diberikan

C. PENANGANAN PENGADUAN, SARAN, DAN

MASUKAN
1. Ada informasi tentang tata cara penanganan
pengaduan, saran, dan masukan
2. Pernah menyampaian pengaduan, saran, dan
masukan
3. Penanganan pengaduan, saran, dan masukan
sesuai dengan tata cara yang diinformasikan