DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN

PUSKESMAS ANDOOLO UTAMA KECAMATAN BUKE

Jl.Poros Andoolo Utama, No : 501, Kode Pos 93383

Nomor : / Pusk-Adu / VIII /2017

Lampiran : -
Perihal : Surat Keterangan Berbadan Sehat

Yang Bertanda Tangan di bawah ini, Selaku Ketua Tim Pemeriksa Kesehatan Puskesmas Andoolo
Utama menerangkan bahwa :

Nama : Putu Darmika,AMK

Tempat/tanggal lahir : Bali, 01-12-1988
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Desa Buke Kec.Buke

Selanjutnya dilakukan pemeriksaan fisik maupun mental pada hari ini,dinyatakan Sehat / Tidak Sehat

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Andoolo Utama, 2017

Ketua Tim Pemeriksa

Keterangan:

1.Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

2.Denyut Nadi : 80 x/menit
3.Golongan Darah :(B )
4.Tinggi Badan : 171 Cm
5.Berat Badan : 71 Kg
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS ANDOOLO UTAMA KECAMATAN BUKE
Jl.Poros Andoolo Utama, No : 501, Kode Pos 93383

Nomor : /Pusk-Adu/ /2017

Lampiran : -
Perihal : Surat Keterangan Berbadan Sehat

Yang Bertanda Tangan di bawah ini, Tim Pemeriksa Kesehatan Puskesmas Andoolo Utama
menerangkan bahwa :

Nama :.......................................................
Tempat/tanggal lahir :.......................................................
Jenis kelamin :.......................................................
Pekerjaan :.......................................................
Alamat :.......................................................

Selanjutnya dilakukan pemeriksaan fisik maupun mental pada hari ini,dinyatakan Sehat / Tidak Sehat

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Andoolo Utama, ...................................2017

Dokter Pemeriksa

_______________________________________

Keterangan:

1. Tekanan Darah : ................................................................ mm/Hg

2. Denyut Nadi : ................................................................ x/menit
3. Golongan Darah : ................................................................ ( - )
4. Tinggi Badan : ................................................................ Cm
5. Berat Badan : ................................................................ Kg
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS ANDOOLO UTAMA KECAMATAN BUKE
Jl.Poros Andoolo Utama, No : 501, Kode Pos 93383

Nomor : 045.2/Pusk-Adu/V/2016
Lampiran : -
Perihal : Surat Keterangan Berbadan Sehat

Yang Bertanda Tangan di bawah ini, Selaku Ketua Tim Pemeriksa Kesehatan Puskesmas Andoolo
Utama menerangkan bahwa :

Nama : SITI ROSDAWATI

Tempat/tanggal lahir : Ngapaaha, 21 Juli 1971
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Lalonggasu, Kec. Tinanggea, Kab. Konawe Selatan

Selanjutnya dilakukan pemeriksaan fisik maupun mental pada hari ini,dinyatakan Sehat / Tidak Sehat

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Andoolo Utama, 13 Mei 2016

Ketua Tim Pemeriksa

dr. Deslita Purnamasari

Keterangan:

1.Tekanan Darah : 110/60 mmHg

2.Denyut Nadi : 70 x/menit
3.Golongan Darah : (-)
4.Tinggi Badan : 155 Cm
5.Berat Badan : 55 Kg