PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ZAINAB PEKANBARU
DENGAN
………………………
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN …………..

Nomor : …………………………….

Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani di Kota ..............., pada hari

...........tanggal .................., oleh dan antara :

I. dr. Dian Larassati, CIMI, selaku Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab
berdasarkan Surat Keputusan Direktur PT. Fatimah Azzahra Nomor 019/PT-FA/SK-
DIR/X/2016 tanggal 10 Oktober 2016 yang dibuat oleh Direktur PT. Fatimah Azzahra
yang berkedudukan dan berkantor di jalan Ronggowarsito I No. 1 Pekanbaru, dalam hal
ini bertindak dalam jabatannya tersebut, karenanya sah bertindak untuk dan atas nama
serta mewakili Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab Pekanbaru,
- Selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”.

II. dr. ………. selaku ........... yang berkedudukan dan berkantor di Jalan ………….
No………… Pekanbaru, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan
Keputusan .............. Nomor : ………… tanggal ………… karenanya sah bertindak
untuk dan atas nama serta mewakili ……
- Selanjutnya disebut “ PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya pihak kesatu dan pihak kedua yang secara bersama-sama disebut para pihak dan
masing-masing disebut pihak sepakat untuk menandatangani Perjanjian Kerjasama tentang
Pelayanan Kesehatan ………………… selanjutnya disebut Perjanjian dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
DEFINISI

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini
memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:

1
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
1. Surat pengantar / surat jaminan adalah surat yang dikeluarkan oleh PIHAK
PERTAMA sebagai bukti bahwa peserta adalah karyawan dan atau keluarga karyawan
PIHAK PERTAMA serta memberikan jaminan atas pembayaran yang timbul dari
seluruh biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan oleh PIHAK KEDUA, yang
didalam surat pengantar/surat jaminan tertera identitas peserta dan ditandatangani oleh
Pejabat yang diberikan kuasa oleh PIHAK PERTAMA.
2. Kartu identitas berarti tanda pengenal yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA
untuk karyawan dan keluarga karyawanyang diakui oleh PIHAK PERTAMA yang
fungsinya sebagai bukti bahwa pasien merupakan karyawan dan atau keluarga karyawan
PIHAK PERTAMA.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari Perjanjian ini adalah melakukan kerja sama dalam penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan …………….................................................................................
2. Tujuan dari Perjanjian ini adalah terselenggaranya Jaminan Kesehatan
…………………............................................................................................................

PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

1. Pelayanan kesehatan yang disediakan oleh PIHAK KEDUA untuk PESERTA secara
umum meliputi :
a. Rawat inap, meliputi visite dokter / konsultasi, pemberian resep obat, penggunaan
peralatan medis, perawatan, penggunaan kamar bedah, pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan radiologi dan jasa-jasa layanan lainnya yang diperlukan untuk
penyembuhan dan kemoterapi.
b. Rawat jalan dengan dokter umum, spesialis dan subspesialis termasuk :
pemeriksaan diagnostik, tindakan bedah sederhana, imunisasi dasar dan lain-lain.
c. IGD meliputi pelayanan gawat darurat, penggunaan peralatan medis, pemeriksaan
laboratorium, radiologi, tindakan, peresepan dan lain-lain.

2. Pembatasan pelayanan kesehatan untuk kasus tertentu, selanjutnya akan diatur atas
kesepakatan para pihak dan merupakan addendum yang dilampirkan dalam perjanjian
ini.
3. Apabila sampai pulang surat jaminan tidak dapat diserahkan kepada PIHAK KEDUA,
maka biaya pelayanan kesehatan yang timbul menjadi tanggungan pasien itu sendiri
(pasien umum).

2
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 PASAL 4
PROSEDUR PELAYANAN

1. PIHAK KEDUA menerima pasien PIHAK PERTAMA yang dilengkapi dengan surat
pengantar / surat jaminan yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA. Surat pengantar /
surat jaminan menjadi sah bila ditandatangani oleh pejabat PIHAK PERTAMA atau
yang ditunjuk untuk bertanggung jawab.
2. Apabila dalam keadaan gawat darurat pasien PIHAK PERTAMA dapat dilayani tanpa
surat pengantar / surat jaminan dengan menyerahkan foto copy kartu identitas,
sedangkan surat pengantar / surat jaminan diserahkan ke PIHAK KEDUA maksimal
dalam waktu 2x24 jam waktu 2x24 jam kepada PIHAK PERTAMA.
3. Pasien PIHAK PERTAMA yang memerlukan rawat inap akan ditempatkan pada
kelas perawatan sesuai yang tercantum dalam surat pengantar / surat jaminan.
4. Apabila ruang rawat inap sebagaimana disebutkan dalam Surat Pengantar / Surat
Jaminan dalam keadaan penuh, maka pasien PIHAK PERTAMA akan ditempatkan
untuk sementara waktu pada kelas perawatan yang lebih tinggi selama maksimal 2x24
jam.
5. Apabila setelah 2x24 jam, ruang rawatan yang menjadi haknya belum tersedia maka
selisih biaya yang timbul akan ditanggung oleh PIHAK PERTAMA.
6. Apabila setelah 2x24 jam, ruang rawatan yang menjadi haknya telah tersedia namun
pasien tidak bersedia untuk menempati sesuai hak kelasnya atas kemauan pasien sendiri,
maka selisih biaya yang timbul menjadi tanggungan pasien itu sendiri.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, para
pihak sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan
sebagai berikut:
1. Hak dan Kewajiban pihak pertama
a. Pasien PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan
yang tersedia pada PIHAK KEDUA setiap waktu diperlukan.
b. PIHAK PERTAMA berkewajiban melaksanakan pembayaran atas tagihan yang
diajukan oleh PIHAK KEDUA untuk biaya pelayanan kesehatan yang telah
diberikan oleh PIHAK KEDUA dengan memperhatikan ketentuan pasal 6
perjanjian ini.
c. PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan contoh tanda tangan pejabat yang
diberikan wewenang menandatangani surat pengantar / surat jaminan.

3
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 2. Hak dan Kewajiban pihak kedua
a. PIHAK KEDUA berhak menolak penggunaan surat pengantar / surat jaminan,
apabila :
- Tanda tangan pejabat pembuat surat pengantar / surat jaminan tidak cocok
dengan tandatangan pejabat yang berwenang dari PIHAK PERTAMA yang
contoh tandatangannya sudah diberitahukan sebelumnya.
- Surat pengantar / surat jaminan memakai blangko yang sudah difotocopy.
- Identitas pasien tidak sesuai dengan yang tertulis pada surat pengantar / surat
jaminan.
- Data yang tercantum dalam surat pengantar / surat jaminan dihapus / di tip-ex
atau dicoret.
b. PIHAK KEDUA berkewajiban menyampaikan pada PIHAK PERTAMA tagihan
biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada pasien PIHAK
PERTAMA pada bulan berikutnya.
c. PIHAK KEDUA wajib memberitahukan jika tindakan/ pemeriksaan dan biaya
obat pasien rawat jalan telah mencapai nominal diatas Rp. 500.000; kepada
PIHAK PERTAMA.
d. PIHAK KEDUA wajib memberitahukan jika tindakan/ pemeriksaan dan biaya
obat pasien rawat inap telah mencapai nominal diatas Rp. 1.000.000; kepada
PIHAK PERTAMA.

PASAL 6
BIAYA DAN CARA PEMBAYARAN

1. PIHAK PERTAMA wajib melakukan pembayaran penuh atas tagihan PIHAK KEDUA
dalam waktu selambat-lambatnya 45 (empat puluh lima) hari kerja setelah diterimanya
tagihan dari PIHAK KEDUA yang trdiri dari :
a. Rincian pasien
b. Surat jaminan
c. Fotocopy kartu karyawan
d. Rekap biaya + kwitansi + materai
e. Rekap obat
f. Hasil penunjang medis (jika ada)
g. Surat keterangan
2. Apabila PIHAK PERTAMA ingin mengajukan pertanyaan atas tagihan tersebut paling
lambat 7 (tujuh) hari sejak diterimanya tagihan oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA akan menjawab pada kesempatan pertama sehingga keseluruhan tagihan
dibayar sesuai jangka waktu pada pasal 6 ayat 1. Apabila dalam jangka waktu 7 (tujuh)
hari terhitung sejak diterimanya surat tagihan, PIHAK PERTAMA tidak mengajukan

4
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 keberatan maka dianggap PIHAK PERTAMA telah menerima baik jumlah tagihan
tersebut.
3. Pembayaran oleh PIHAK PERTAMA atas tagihan pelayanan kesehatan yang telah
diberikan oleh PIHAK KEDUA, hanya dilakukan dengan cara mentransfer ke rekening
PIHAK KEDUA yaitu pada :
Bank : …………………
AC No : …………………
Atas nama : PT. Fatimah Azzahra
yang dilengkapi dengan surat pernyataan bermeterai 6.000.
4. Apabila pembayaran telah dilakukan oleh PIHAK PERTAMA, selanjutnya PIHAK
PERTAMA berkewajiban untuk memberitahukan kepada PIHAK KEDUA dengan
mengirimkan bukti pembayaran / bukti transfer tersebut melalui fax atau email kepada
PIHAK KEDUA.
5. Perhitungan biaya pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada PIHAK PERTAMA,
didasarkan atas tarif perawatan dan pengobatan yang berlaku di Rumah Sakit Ibu dan
Anak Zainab.
6. Apabila dikemudian hari terjadi perubahan - perubahan atas tarif yang telah ditetapkan
dalam ayat 1 pasal ini, maka PIHAK KEDUA harus memberitahukan kepada PIHAK
PERTAMA dalam jangka waktu selambat-lambatnya satu bulan sebelumnya.

PASAL 7
PEMBERITAHUAN
1. Semua komunikasi resmi surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau
pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan
oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus
dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung, melalui email, ekspedisi, pos
atau melalui faksimile dan dialamatkan kepada:
PIHAK PERTAMA : PT ………………………………………………………………
Jalan …………………………………………………………….
Kelurahan ………………………………………………………
Kecamatan ……………………………………………………...
Up. ……………………………………………………………..
Telepon ………………………………………………………...
Faksimili .....................................................................................
E-mail .........................................................................................

PIHAK KEDUA : PT ………………………………………………………………

Jalan …………………………………………………………….

5
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 Kelurahan ………………………………………………………
Kecamatan ……………………………………………………...
Up. ……………………………………………………………..
Telepon ………………………………………………………...
Faksimili .....................................................................................
E-mail .........................................................................................

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK,
satu kepada yang lain, secara tertulis.
2. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku
tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi
maka dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 hari
kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman melalui email dan atau
faksimile dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya
(Answerback) pada pengiriman email dan konfirmasi faksimile pada pengiriman
faksimile.

PASAL 8
KERAHASIAAN INFORMASI

1. Para Pihak dilarang tanpa persetujuan tertulis dari Pihak lainnya untuk memberitahukan,
membuka atau memberikan informasi, keterangan atau hal yang sejenisnya yang
menyangkut isi atau yang berhubungan dengan Perjanjian ini, selama berlakunya dan
sesudah berakhirnya Perjanjian ini, kepada pihak ketiga lainnya baik yang berupa badan
hukum atau perorangan
2. Pengecualian terhadap ketentuan sebagaimana ayat diatas dalam hal informasi rahasia
tersebut telah menjadi milik umum atau diperoleh secara sah menurut hukum atau
perintah/putusan pengadilan atau berdasarkan kesepakatan para pihak untuk
dipublikasikan

PASAL 9
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku untuk 1 (satu) tahun dan secara efektif berlaku terhitung sejak
tanggal ...................................... dan berakhir pada tanggal ..............................................
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, para
pihak sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Perjanjian ini melalui surat tertulis.

6
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum Jangka
Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian ini yang
berlaku efektif pada tanggal dicapainya kesepakatan pengakhiran tersebut;
b. Salah satu Pihak melanggar ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini (wanprestasi)
dan tetap tidak memperbaikinya setelah menerima surat teguran/peringatan maksimal
sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
teguran/peringatan minimal 7 (tujuh) hari kalender, Pengakhiran berlaku efektif
secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari
Pihak yang dirugikan;
c. Ijin usaha atau operasional salah satu Pihak dicabut oleh Pemerintah. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak yang
bersangkutan oleh Pemerintah;
d. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi, atau diakuisisi oleh perusahaan lain.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya pelaksanaan merger,
konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia;
e. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh pengadilan. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh Pengadilan; dan
f. Salah satu Pihak mengadakan/berada dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran berlaku
efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah dinyatakan di likuidasi secara sah
menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku.
2. Dalam hal pihak kedua bermaksud untuk mengakhiri perjanjian ini secara sepihak
sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian, pihak kedua wajib memberikan
pemberitahuan tertulis kepada pihak kesatu mengenai maksudnya tersebut sekurang-
kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.
3. Para pihak dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan dalam
Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan
diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/ Pengadilan terlebih dahulu untuk
membatalkan/ mengakhiri suatu Perjanjian.
4. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul
dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

7
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”)
adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan
para pihak dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure
tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang
tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran, dan
kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
Perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena
Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat
yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak
yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga
oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh)
hari kalender, maka para pihak sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu
Perjanjian ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab Pihak yang lain.

PASAL 12
IKTIKAD BAIK

Masing-masing pihak menjamin kepada pihak lainnya pihaknya akan melaksanakan

perjanjian kerjasama ini dengan iktikad baik dan secara jujur. Tidak satupun ketentuan dan
atau penafsiran atas ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini atau ketidakjelasan dalam
perjanjian kerjasama ini akan digunakan oleh satu pihak untuk mengambil keuntungan
secara tidak wajar dan mengakibatkan kerugian bagi pihak lainnya dan tidak satupun
ketentuan dalan perjanjian kerjasama ini dimaksudkan untuk memberikan keuntungan secara
tidak wajar kepada salah satu pihak

8
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan

Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh para pihak.
2. Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka para pihak sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
3. Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, para pihak memilih kediaman hukum
atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Pekanbaru

PASAL 14
LAIN-LAIN

1. Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban berdasarkan Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian
maupun seluruhnya kepada pihak lain,
kecuali dengan persetujuan tertulis para pihak.
2. Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak
berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku,
maka para pihak dengan ini setuju dan menyatakan bahwa ketentuan lainnya dalam
Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya, tetap sah, berlaku dan dapat dilaksanakan.
3. Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu Perjanjian
perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh para pihak
dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
4. Hukum yang berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari segala akibat syarat dan ketentuan yang berkaitan
dalam Perjanjian ini adalah menurut Hukum Republik Indonesia.
5. Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini, merupakan
satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

9
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing sama
bunyinya, di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama
setelah ditanda-tangani oleh para pihak.

PARA PIHAK

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT ………………………… PT …………………………….

……………………………… …………………………………
Jabatan Jabatan

10
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II