PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

UPTD DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS TORJUN
Jl. Raya Torjun 116 B Telp (0323) 326 860
email: pkm-torjun@sampangkab.go.id SAMPANG (69271)

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dokter : ............................
Menerangkan bahwa
Nama : ...........................
Umur : ...........................
Alamat : ..........................
Jenis Kelamin : ..........................
Pekerjaan : ..........................

Perlu Beristirahat Karena Sakit .....................Selama .......................( hari)

Terhitung dari Tanggal..................s/d .....................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di
pergunakan semestinya.

Torjun.................2021
Dokter umum

(dr. Indah wardani)