Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

UPTD DINAS KESEHATAN


UPTD PUSKESMAS TORJUN
Jl. Raya Torjun 116 B Telp (0323) 326 860
email: pkm-torjun@sampangkab.go.id SAMPANG (69271)

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang bertanda tangan dibawah ini


Nama :
NIP :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan bahwa
Nama :
NIK :
Nama suami :
Alamat :

Dengan kehamilan yang ke .. . . . . . . . . . usia kehamilan . . . . . . . . . . minggu


dengan Tafsiran persalinan pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2021

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di


pergunakan semestinya

Torjun .................................
Dokter umum KIA-KB

dr. Indah wardani

Anda mungkin juga menyukai