KEPALA DESA CILEULEUY

KECAMATAN CIGUGUR KABUPATEN KUNINGAN

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN HEWAN

Nomor : 524.3/092/VIII/Kes/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NENDI SUHENDI
Jabatan : Kepala Desa Cileuleuy
Alamat : Dusun Pahing RT.08 RW.03 Desa Cileuleuy Kecamatan Cigugur
Kabupaten Kuningan
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : EMAN SUTARMAN
NIK : 3206162308830007
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Kliwon RT.018 / RW.005 Desa Cileuleuy Kecamatan
Cigugur Kabupaten Kuningan
Yang bersangkutan tersebut di atas adalah benar pemilik ternak :
1. Sapi perah sebanyak 1 (Satu) ekor
2. Kambing sebanyak ................ ekor
3. Domba sebanyak ............ ekor
4. Babi sebanyak ............ ekor
yang dilakukan pemotongan bersyarat akibat penyakit mulut dan kuku.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuningan, 19 Agustus 2022

Pemilik Ternak Kepala Desa Cileuleuy

EMAN SUTARMAN NENDI SUHENDI

 Format - 2

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS PERIKANAN
Jl. Bakti Pemuda DAN
No. 270 Tlp. (0232) PETERNAKAN
871046 Kuningan 45551

SURAT KETERANGAN KEMATIAN HEWAN

(Visum Et Repertum)
Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Hewan .................. (Nama Puskeswan/Dinas)
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama / Jenis Ternak :

Ras / Rumpun Ternak :
Nomor Identitas Ternak :
Umur Ternak :
Jenis Kelamin :
Nama Pemilik Ternak :
Alamat :
No. Telp / Hp :

Ternak tersebut mati pada tanggal ............ bulan ............ tahun ... jam.... akibat terkena
penyakit Penyakit Mulut dan Kuku (PMK), berdasarkan hasil pemeriksaan klinis.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuningan, ....................................... 2022

Mengetahui,
Kepala Desa Cileuleuy Dokter Hewan Pemeriksa

NENDI SUHENDI ......................

NIP.

Kepala Dinas Perikanan dan Peternakan

Kabupaten Kuningan

Drs. H. DADI HARIADI, M.Si.

NIP. 19660510 198610 1 001
 Format - 3

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS PERIKANAN
Jl. Bakti Pemuda DAN
No. 270 Tlp. (0232) PETERNAKAN
871046 Kuningan 45551

SURAT KETERANGAN PEMOTONGAN BERSYARAT

Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Hewan .................. (Nama Puskeswan/Dinas)
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama / Jenis Ternak :

Ras / Rumpun Ternak :
Nomor Identitas Ternak :
Umur Ternak :
Jenis Kelamin :
Nama Pemilik Ternak :
Alamat :
No. Telp / Hp :

Ternak tersebut sakit akibat penyakit Penyakit Mulut dan Kuku (PMK), berdasarkan hasil
pemeriksaan klinis sehingga perlu dilakukan tindakan pemotongan bersyarat.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuningan, ....................................... 2022

Mengetahui,
Kepala Desa Cileuleuy Dokter Hewan Pemeriksa

........................... ......................
NIP.

Kepala Dinas Perikanan dan Peternakan

Kabupaten Kuningan

Drs. H. DADI HARIADI, M.Si.

NIP. 19660510 198610 1 001
 Format – 4

Daftar Penerima Bantuan

Jumlah Ternak Mati/Potong Bersyarat Jumlah

No Nama NIK No HP Bantuan
Sapi Kambing/Domba Babi
(Rp)

Kuningan, ............................ 2022

Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Dinas Provinsi Mengetahui,
Kepala Dinas Kab/Kota

............ .......... ...........

NIP NIP NIP
 Format – 5

BERITA ACARA PEMBERIAN BANTUAN DARURAT PMK

TAHUN ANGGARAN 2022

Pada hari ini (.......), tanggal (.....), bulan (..........), tahun (...............) yang bertanda tangan
di bawah ini :

I. Nama :
NIK :
Alamat :
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU
II. Nama :
NIK :
Alamat :
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan bantuan darurat
PMK Tahun Anggaran 2022 kepada PIHAK KEDUA senilai (Rp. .........................) atau
setara (......) ekor.

Demikian Berita Acara pemberian bantuan darurat PMK Tahun Anggaran 2022 dibuat
pada tanggal tersebut diatas digunakan untuk sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA,

Materai 10.000

(...................) ( ............................)
Mengetahui:
Kepala Dinas Provinsi Kepala Dinas Kabupaten Kuningan

( .........................) ( .........................)
Kepala Desa

( ................... )