SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN PENGASUHAN ANAK

Pada hari ini Selasa, tanggal Tujuh Belas bulan Oktober, tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : TIARA YUSDIANTI

Tempat, Tgl. Lahir : CIANJUR, 03 DESEMBER 1992
Alamat : KP. PARAGAJEN RT 004/002 DESA CIMACAN KEC.
CIPANAS KAB. CIANJUR

Status *) : ORANG TUA KANDUNG / WALI

PIHAK PERTAMA, Selaku Orangtua/Wali :

2. Nama Lembaga : LKSA AISYIYAH
Nama Pimpinan : HJ. TITIN SUASTINI, S.H., M.H
Alamat : JL. DR. MUWARDI NO. 120 A RT 005/004 KEL.
BOJONGHERANG KEC. CIANJUR KAB. CIANJUR

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan pengasuhan anak kepada PIHAK KEDUA dengan identitas
anak sebagai berikut :

1. Nama : HAMIDAH BILQIS FAUZIAH

Tempat, Tgl. Lahir : CIANJUR, 15 OKTOBER 2012
Alamat : KP. PARAGAJEN RT 004/002 DESA CIMACAN KEC.
CIPANAS KAB. CIANJUR

2. Nama : ARSYILA GHAIDA MUDHAR

Tempat, Tgl. Lahir : CIANJUR, 27 APRIL 2015
Alamat : KP. PARAGAJEN RT 004/002 DESA CIMACAN KEC.
CIPANAS KAB. CIANJUR

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK“, terlebih
dahulu menerangkan :

1. Bahwa HAMIDAH BILQIS FAUZIAH, yang lahir pada tanggal 15 (lima belas) Oktober 2012, di
Cianjur, berada dibawah pengasuhan PIHAK PERTAMA;
2. Bahwa ARSYILA GHAIDA MUDHAR, yang lahir pada tanggal 27 (dua puluh tujuh) April
2015, di Cianjur, berada dibawah pengasuhan PIHAK PERTAMA;
3. Bahwa PARA PIHAK Sepakat secara bersama-sama mendidik, melindungi anak, mencurahkan
kasih sayang, menumbuh kembangkan anak sesuai dengan kemampuan, bakat, dan minatnya,
sesuai Pasal 26 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan
Anak;
4. Bahwa PARA PIHAK sepakat menjaga sopan santun atau etika, prilaku, sikap, dan tingkah laku,
di depan atau di hadapan kedua anak, dari hal-hal yang tidak baik atau saling menjelek-jelekan,
doktrinisasi negatif terhadap anak, sehingga menimbulkan kebencian terhadap salah satu orang
tuannya;
5. Bahwa PARA PIHAK sepakat, tidak membawa anak kedalam hubungan pribadi masing-masing
dengan pihak lain, sampai ada kesepakatan atau komunikasi terlebih dahulu dari PARA PIHAK;

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, “PARA PIHAK” saling bersepakat dan bersetuju dengan
mengikatkan diri didalam KESEPAKATAN HAK ASUH ANAK, dengan syarat dan ketentuan
sebagaimana diatur didalam isi pasal-pasal sebagai berikut:
 PASAL 1
PARA PIHAK berhak mengunjungi, mencurahkan kasih sayang untuk menjaga kelekatan orangtua
dan anak.

PASAL 2
1. PIHAK KEDUA berkewajiban menerima kunjungan PIHAK PERTAMA untuk mencurahkan
kasih sayang kepada kedua anak.

2. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berkewajiban secara bersama-sama untuk menumbuh
kembangkan bakat dan minat, dan pendidikan secara bersama-sama tanpa ada campur tangan
PIHAK LAIN.

3. Apabila hadir PIHAK KETIGA kedalam hubungan masing-masing PARA PIHAK, maka
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA diwajibkan saling berkomunikasi terlebih dahulu
untuk menjaga mental atau pisikis kedua anak.

PASAL 3
1. Apabila dikemudian hari timbul kesepakatan baru serta ada hal-hal yang belum disepakati bersama,
maka dapat dibuatkan kesepakatan baru yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari kesepakatan
ini.

2. Apabila dikemudian hari timbul perselisihan dalam permasalahan ini, maka PARA PIHAK
sepakat untuk diselesaikan secara musyawarah keluarga.

Surat penyerahan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani /rohani dan tanpa paksaan
dari pihak siapapun juga.
Bahwa perjanjian ini dibuat dua rangkap, dibubuhi materai yang cukup dan sama-sama
mempunyai kekuatan hukum yang sama, yang selanjutnya KEDUA BELAH PIHAK tunduk pada
peraturan dan hukum yang berlaku di Republik Indonesia.

Cianjur, …………….……………………………
Yang Menyerahkan Yang Menerima
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(.......................................................................................................) (......................................................................................................)

Saksi-saksi :
Saksi I Saksi II

( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS SOSIAL
Jalan Raya Bandung KM. 4,5 Telp. (0263) 262464 Cianjur 43281

BERITA ACARA SERAH TERIMA ANAK

No : 460/ /Dinsos/2023

Pada hari ini, ............................ tanggal ......................... bulan .......................... tahun..............................., yang bertempat
di Kantor Dinas Sosial Kabupaten Cianjur, telah terjadi serah terima hak asuh anak antara:

PIHAK KESATU, selaku Orang Tua/Wali :

Nama Jelas : ...........................................................................................................................................................
Tempat. Tgl. Lahir : ...........................................................................................................................................................
Nama Anak : ...........................................................................................................................................................
Tempat. Tgl. Lahir : ...........................................................................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................................................

PIHAK KEDUA, selaku Pengurus LKSA Aisyiyah mewakili lembaga :

Nama : ...........................................................................................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................................................

PIHAK KESATU menyatakan:

(1) Menyerahkan hak asuh anak sebagaimana nama anak di atas kepada LKSA Aisyiyyah Cianjur.
(2) Menyerahkan semua kebutuhan dan tanggung jawab anak perihal kesejahteraan anak kepada LKSA
Aisyiyyah Cianjur, yang harus memberikan pelayanan dan pendidikan sesuai standar pemerintah.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur,…………………………………

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

……………………………………… ………………………………………