SURAT PERNYATAAN

PELEPASAN HAK ATAS TANAH

Pada hari ini ................. tanggal ......................... bulan ............... dua ribu duapuluh, kami
yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

I. Nama : ..................................
NIK : ..................................
Umur : ..................................
Agama : ..................................
Pekerjaan : ..................................
Alamat : .........................................................................................................
disebut pihak pertama (I)

Dalam hal bertindak selaku pemilik sebidang tanah dengan luas tanah .......... meter ( .... x
.... ), yang terletak di Desa Karangdowo RT.05 RW.02 Kec. Sumberrejo Kab. Bojonegoro
dengan Nomor Sertifikat Tanah .................................................................., dalam hal ini disebut
pihak pertama (I).

I. Nama : ..................................
NIK : ..................................
Umur : ..................................
Agama : ..................................
Pekerjaan : ..................................
Alamat : .........................................................................................................
disebut pihak kedua (II)

Menerangkan bahwa pada hari ini pihak I (pertama) telah melepaskan hak atas sebidang
tanah dan semua bangunan atau tumbuhan yang berada diatas sebidang tanah tersebut kepada
pihak II (kedua, dengan sadar dan tanpa paksaan oleh pihak manapun.

Selanjutnya dalam penyerahan ini, pihak pertama menjamin sepenuhnya :

1. Tanah tersebut adalah benar milik pihak pertama dan tidak tersangkut silang sengketa
terhadap pihak lain, baik batas-batasnya maupun penguasaannnya.
2. Tanah tersebut tidak dijadikan sebagai agunan untuk urusan utang piutang pihak lain.
3. Sejak surat penyerahan ini dibuat, maka tanah tersebut diatas sepenuhnya menjadi hak
dan tanggung jawab pihak kedua.
4. Semua hak pihak pertama atas tanah tersebut telah gugur, termasuk hak kepemilikan dan
pembayaran pajak atas sebidang tanah tersebut.
 Demikianlah surat pernyataan pelepasan hak/hibah tanah ini kami perbuat dengan
sebenarnya dihadapan saksi-saksi dalam keadaan sehat dan waras tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun.

Bojonegoro, .................. 2021

Yang Menerima Hak, Yang Melepaskan Hak,

Pihak Kedua ( II ) Pihak Pertama ( I )

materai 10.000

................................................. .................................................

Saksi-saksi :
Anak Pertama Anak Kedua
..................................... .....................................

.................................................. ..................................................

Anak Ketiga Anak Keempat

..................................... .....................................

.................................................. ..................................................

Anak Kelima Anak Keenam

..................................... .....................................

.................................................. ..................................................

PLT. Kasun Karangtengah Kepala Desa Karangdowo

MAMO’ ABDUL ROHMAN JUMAIN