SURAT KETERANGAN HIBAH TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................
Tempat /Tgl Lahir : ..........................................
Pekerjaaan : ...........................................
Alamat : .............................................
Disebut Pihak Pertama yang menghibahkan.

Nama : ...............................................
Tempat /Tgl Lahir : ...............................................
Pekerjaaan : ...............................................
Alamat : ...............................................
Disebut Pihak Kedua yang menerima Hibah.

Pihak Pertama menghibahkan sebidang tanah kepada Pihak Kedua dengan luas tanah .........m2
(........................................................................) yang berlokasi di Jl. ......................... RT.............
Desa............................., Kecamatan ..........................., Kabupaten.......................,
Provinsi..........................................., dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan : ....................................

Sebelah Selatan berbatasan dengan : ....................................

Sebelah Timur berbatasan dengan : .....................................

Sebelah Barat berbatasan dengan : .....................................

Demikian Surat Keterangan Hibah Tanah ini dibuat dengan dengan sebenar-benarnya dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan saksi-saksi yang cukup.

Demikian Surat Keterangan Hibah Tanah ini dibuat dengan saksi-saksi yang cukup, bermaterai
cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama serta ditandatangani kedua belah pihak dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani, tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak manapun dan dalam
bentuk apapun.
Lumbis, .........................................
Penerima Hibah Pemberi Hibah
Pihak Kedua Pihak Pertama

Materai
6000

(....................................................) (....................................................)

Saksi-Saksi :

1. Nama........................................................
Tanggal Lahir..................................

2. Nama........................................................
Tanggal Lahir...................................
3. Nama.......................................................
Tanggal Lahir....................................

4. Nama .........................................................
Tanggal Lahir....................................

5. Nama:.................................................
Tanggal Lahir...........................................

6. Nama..................................................
Tanggal Lahir

7. Nama................................................
Tanggal Lahir.......................................