BERITA ACARA KESAKSIAN

Pada hari ini .................... Tanggal ………….........…........... Kami yang bertandatangan di bawah ini :
1.
Nama : H. IKSAN HADI
umur : 55Tahun
Pekerjaan : perangkat desa
Alamat : RT. 3 / RW.1Desa PAGOJENGAN, Kecamatan PAGUYANGAN, Kab. Brebes.
2. Nama : SUDARTO
umur : 53Tahun
Pekerjaan : perangkat desa
Alamat : RT.6, /RW.2Desa PAGOJENGAN, Kecamatan PAGUYANGAN, Kab. Brebes.
Dengan ini memberikan Kesaksian ( jika perlu diangkat sumpah ) bahwa :
1. Sebidang tanah Hak Milik Adat / Bekas Yasan yang tercatat dalam buku C Desa No. 23
Persil 31Klas D.ISeluas ± 500M² yang terletak di RT. .…, RW............ Desa PAGOJENGAN, Kecamatan
PAGUYANGAN, Kab. Brebes., benar-benar secara fisik dimiliki/ dikuasai oleh:
Nama : ................................................
Umur :........... tahun
Pekerjaan : ................................................
Alamat : RT. .…, RW. ……Desa Pagojengan, Kecamatan Paguyangan, Kab. Brebes.
dengan batas-batas:
Sebelah Utara : UTARA Sebelah Timur : TIMUR
Sebelah Selatan : SELATAN Sebelah Barat : BARAT

2. Kepemilikan/penguasaan tanah tersebut berdasarkan: Jual-beli / Hibah / Warisan / P H B, yang dilaksanakan

secara lisan / tertulis yang tanda buktinya hilang, berasal dari Saudarapemilik terakhirpada tahun2002
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya sebagai tanda bukti pemilikan / penguasaan
tanah dimana pemilik-pemilik sebelumnya telah meninggal dunia guna melengkapi persyaratan untuk mengajukan
permohonan sertipikat.

Yang memberikan kesaksian

1. H. IKSAN HADI (…………….)

Mengetahui:
Pjs. Kepala DesaPagojengan
2. SUDARTO (…………….)

(Drs. SUTARTO)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : IVAN
Umur : 42Tahun
Pekerjaan : KARY SWASTA
Tempat Tinggal : RT. 2, RW. 3, Desa PAGOJENGAN, Kecamatan PAGUYANGAN, Kab. Brebes.

Adalah pemilik sebidang tanah yasan sebagaimana tersebut dalam Buku C Desa No. 23Persil31Kelas D.ILuas ±
500M² tertulis atas nama pemilik terakhiryang terletak di Desa Pagojengan, Kecamatan Paguyangan, Kab.
Brebes.dengan batas-batas :
Sebelah Utara : Utara Sebelah Timur : Timur
Sebelah Selatan : Selatan Sebelah Barat : Barat
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya dan sanggup diangkat sumpah bila diperlukan mengenai hal-hal
sebagai berikut :
1. Bahwa sejak tahun2002sebidang tanah tersebut secara fisik dengan i’tikad baik sudah kami kuasai;
2. Bahwa tanah tersebut kami kuasai berdasarkan prosesjual-belidari Sdr. pemilik terakhiryang tanda
buktinya hilang;
3. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak manapun, baik mengenai kepemilikan
maupun batas-batasnya;
4. Bahwa tanah tersebut tidak sedang dalam keadaan untuk jaminan hutang dengan pihak manapun;
5. Bahwa tanah tersebut kami kuasai terus-menerus dan tidak ada gugatan/keberatan dari pihak manapun;
6. Bahwa Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab, apabila ternyata pernyataan ini tidak
benar, saya bersedia dituntut dihadapan pihak yang berwenang karena memberikan keterangan palsu.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan disaksikan oleh pihak-pihak yang
benar-benar mengetahui hal-hal tersebut.
Pagojengan,Januari 2018
Yang membuat pernyataan,
Saksi saksi :
1.H. IKSAN HADI (……..………..) Materai 6000

2. SUDARTO (………..……..)
( IVAN )

Mengetahui,
Pjs. Kepala Desa Pagojengan

( Drs. SUTARTO )

SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN

TELAH MENGHIBAHKAN TANAH
Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini saya :
 Nama / Umur : ……………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
Nomor KTP : ……………………………………………………………………………………
Alamat : RT. .…, RW. ……Desa ......................, Kecamatan ...................., Kab. Brebes.
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya (jika perlu sanggup dianggkat sumpah) bahwa:
1. Saya memiliki sebidang tanah Bekas Yasan yang tercacat dalm buku C desa nomor ................ Persil ........
Klas S / D ........ seluas ± .............M² yang terletak di jalan ..--.. RT. .…, RW. ……Desa ......................,
Kecamatan ...................., Kab. Brebes.
2. Bahwa tanah tersebut sebagian / seluruhnya seluas ± ............ M² dengan batas-batas:
Sebelah Utara : ................................... Sebelah Timur : ............................................................
Sebelah Selatan : ................................... Sebelah Barat : ...........................................................
TELAH SAYA HIBAHKAN PADA TAHUN ............................... KEPADA:
Nama : ..................................................................................................................
Umur : .............. tahun.
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Alamat : RT. .…, RW. ……Desa ......................, Kecamatan ...................., Kab. Brebes.
3. Bahwa saya menjamin tanah tersebut tidak dalam sengketa serta bebas dan tidak terikat sebagai jaminan
hutang pada pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. dan
disaksikan oleh:
1. Nama : .................
umur : ................. Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : RT.02 / RW.04 Desa ......................, Kecamatan ...................., Kab. Brebes.
2. Nama : .............................
umur : ........... Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : RT........,/RW. ........ .Desa ......................, Kecamatan ...................., Kab. Brebes.
.,.....…...…………..........2017.
Saksi- saksi: Yang membuat Pernyataan
1. .............................. (. …..………………).
Meterai Rp 6.000,-
2. ............................. ( ……………………).
………………………….
dari calon ahli waris pemberi hibah: Mengetahui:
1........................... (................................). Kepala Desa .................

2............................ (...............................)

3..............................(..............................)
( ............................. )

SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN

TELAH MENJUAL TANAH
Yang bertanda tangan/ Cap Jempol di bawah ini:
Nama / Umur : …………………………………………………………………………………………
 Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………….
Nomor KTP : …………………………………………………………………………………………….
Alamat : RT. .…, RW. ……Desa ......................, Kecamatan ...................., Kab. Brebes.
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya (jika perlu sanggup diangkat sumpah). Bahwa:
1. Saya memiliki sebidang tanah Bekas Yasan yang tercatat dalam buku C Desa Nomor……………
Persil……..Klas S/D …… Seluas ± ………M² yang terletak di jalan RT. .…, RW. ……Desa ......................,
Kecamatan ...................., Kab. Brebes.
2. Bahwa tanah tersebut sebagian / seluruhnya seluas ± ………….. M² dengan batas-batas:
Sebelah Utara : ................................... Sebelah Timur : ..................................................
Sebelah Selatan : .................................. Sebelah Barat : ..................................................
TELAH SAYA JUAL PADA TAHUN ................................. KEPADA:
Nama / Umur : …………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
Nomor KTP : …………………………………………………………………………………
Alamat : RT. .…, RW. ……Desa ......................, Kecamatan ...................., Kab. Brebes.

3. Bahwa jual beli tersebut seharga Rp………………(……………………………….………………….. )

telah saya terima pembayarannya dan surat pernyataan ini sekaligus berfungsi sebagai bukti penerimaan
pembayarannya (kwitansi).
4. Bahwa saya menjamin tanah tersebut tidak dalam sengketa serta bebas dan tidak terikat sebagai jaminan hutang
pada pihak manapun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,
dan disaksikan oleh:
1. Nama : .................
umur : ....... Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : RT...... / RW....... Desa ......................, Kecamatan ...................., Kab. Brebes.
2. Nama : .............................
umur : ...... Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : RT........,/RW. ...... . Desa ......................, Kecamatan ...................., Kab. Brebes.
.................,…………...................2017
Saksi – saksi: Yang Menyatakan / Penjual
1. ................. (……..………)
Materai Rp. 6.000,-
2. .................. (…….….……)
…………………………….
Jual beli ini telah mendapat persetujuan dariMengetahui:
Isteri / Suami / Anak penjual: Kepala Desa .................
1…………………………………
2………………………………….
3………………………………….
( .............................. )