Kepada

Yth. Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Brebes
di-
BREBES

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan/ Cap Jempol di bawah ini:

Nama : KOKO ARYANTO

Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Guru
Nomor KTP : 3329013001830001
Alamat : RT. 004 RW. 004 Kecamatan Salem, Kab. Brebes.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/ selaku kuasa dari :
Nama : ………………………………………………………………………………………….….
Umur : ………………………………………………………………………………………….….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….…….
Nomor KTP : ………………………………………………………………………………………….…..
Alamat : RT. .…, RW. ……Desa ......................, Kecamatan ...................., Kab. Brebes.
Berdasarkan Surat Kuasa tanggal ………………..…………. Nomor ………………….……………..…..
Dengan ini mengajukan Permohonan:
1. Pengukuran
2. Pendaftaran Tanah pertama kali (Pengakuan Hak) melalui PTSL Tahun Anggaran 2018.

Atas sebidang tanah Bekas Yasan C No. 248 Persil 47 Klas. S I Luas ± 1850 m² yang terletak di RT. BLOK
014, RW. NO 0299, Desa Ciputih, Kecamatan Salem, Kabupaten Brebes.
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan:
1. Foto copy KTP, KK; Kutipan Leter C; dan SPPT,
2. ……………………………………………………………………………………………………………
Demikian permohonan kami, dan kami menjamin:
1. Bahwa bidang tanah tersebut benar-benar saya kuasai secara fisik dan tidak dalam sengketa.
2. Bahwa semua lampiran tersebut benar adanya, dan apabila terdapat ketidakbenaran yang berakibat
Perdata atau Pidana menjadi tanggung jawab saya dan permohonan tersebut batal dengan sendirinya.

Ciputih, 28 Februari 2018

inHormat Kami

Materai Rp. 6.000,-

( KOKO ARYANTO )
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAN FISIK BIDANG TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : KOKO ARYANTO
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Guru
Nomor KTP : 3329013001830001
Alamat : RT. 004 RW. 004 Kecamatan Salem, Kab. Brebes.

Dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memliki
sebidang tanah yang terletak di:
Jalan/RT/RW : BLOK 014 / NO 0299
Desa/Kelurahan : Ciputih
Kecamatan : Salem
Kabupaten : Brebes
Penggunaan Tanah : Pemukiman/Pekarangan/Pertanian
Luas : 1850 m²

Batas-batas tanah :
Sebelah Utara : Watiningsih
Sebelah Timur : Haerukman
Sebelah Selatan : Darkini
Sebelah Barat : Slamet Becco

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak tahun 1996 yang sampai saat ini masih saya
kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus, dan tidak ada keberatan dari pihak manapun, tidak dijadikan
jaminan sesuatu hutang, tidak dalam sengketa, bukan aset Pemerintah/Daerah, dan tidak berada/termasuk
di/dalam kawasan hutan.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung-jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam
pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung-jawab saya sepenuhnya dan bersedia
dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak lain, dan saya bersedia
atas sertipikat hak atas tanah yang telah terbit dan saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi :

1. Nama : WASIRIN
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Sekertaris Desa
Alamat : RT.04 / RW.01 Desa Ciputih, Kecamatan Salem, Kab. Brebes.
2. Nama : KOKO ARYANTO
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : RT.04,/ RW.04 Desa Ciputih, Kecamatan Salem, Kab. Brebes.
Dibuat di : Ciputih
Pada Tanggal : 28 Februari 2018
Saksi saksi :
Yang membuat pernyataan,
1. WASIRIN (………………………..)

Materai 6000

2. KOKO ARYANTO (………………………..)

( KOKO ARYANTO )
Catatan;*) Coret yang Tidak perlu

KUTIPAN DAFTAR BUKU C

DESA : Ciputih KECAMATAN : Salem
Nama Pemilik Tanah: Surwa Bin Cakradimerta No.C 248 Tempat Tinggal: Desa : Ciputih
Kec. : Salem

SAWAH TANAH KERING

Kelas Desa
Menurut Daftar

Kelas Desa
Menurut Daftar
Nomor Perincian Nomor Perincian
Sebab dan Sebab
Persil Luas Milik Pajak Persil Luas Milik Pajak Dan
tanggal
Dan Perubaha Dan tanggal
Huruf n Huruf Perubahan
Bagian Bagian
Persil
ha m2 Rp S Persil
Ha m2 Rp S

47 SI 1850

Turunan ini telah sesuai dengan daftar asli.

Ciputih, 28 Februari 2018

Kepala Desa Ciputih

( SLAMET BECCO )

Nomor Nominatif : 8

 
 
  
 
 

  PTSL TAHUN 2018

NOMOR BERKAS : / 2018
 

  DESA : Ciputih
  KECAMATAN : Salem
 
  NO. DI. 201 : ……...……..…………………………………………………………………

  NAMA : KOKO ARYANTO

  ALAMAT : Rt. 004 Rw. 004 Kecamatan Salem

 
  STATUS TANAH : NO. C.248 Persil 47 Klas S I Luas ± 1850 M2
 

  DI. 301 : NO. ...................................... Tgl …………………………

  DI. 302 : NO. ...................................... Tgl ...….……………………

 

  NIB : 11.33.01.13. .............

  LUAS : ......................................... M2.

  DI. 201. B : NO. ....................................... Tgl. …...……………………

  DI. 202 : NO. ....................................... Tgl. …...……………………

  DI. 207 ( SU ) : NO. ....................................... Tgl. ...………………………

 

  NO. HAK : ..…......…...…...………………………………………………………………

  DI. 208 : NO. ....................................... Tgl. ….…..…………………

  DI. 307 : NO. ....................................... Tgl. ….…..…………………

  DI. 301. A : NO. ....................................... Tgl. …...……………………

 
                   

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KOKO ARYANTO

Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Guru
Tempat Tinggal : RT. 004 RW. 004 Kecamatan Salem, Kab. Brebes.

Adalah pemilik sebidang tanah yasan sebagaimana tersebut dalam Buku C Desa No. 248 Persil 47 Kelas S I Luas ±
1850M² tertulis atas nama Surwa Bin Cakradimerta yang terletak di Desa Ciputih, Kecamatan Salem, Kab.
Brebes.dengan batas-batas :
Sebelah Utara : Watiningsih Sebelah Timur : Haerukman
Sebelah Selatan : Darkini Sebelah Barat : Slamet Becco
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya dan sanggup diangkat sumpah bila diperlukan mengenai hal-hal
sebagai berikut :
1. Bahwa sejak tahun 1996 sebidang tanah tersebut secara fisik dengan i’tikad baik sudah kami kuasai;
2. Bahwa tanah tersebut kami kuasai berdasarkan proses HIBAH dari Sdr. WAISAH yang tanda buktinya hilang;
3. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak manapun, baik mengenai kepemilikan
maupun batas-batasnya;
4. Bahwa tanah tersebut tidak sedang dalam keadaan untuk jaminan hutang dengan pihak manapun;
5. Bahwa tanah tersebut kami kuasai terus-menerus dan tidak ada gugatan/keberatan dari pihak manapun;
6. Bahwa Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab, apabila ternyata pernyataan ini tidak
benar, saya bersedia dituntut dihadapan pihak yang berwenang karena memberikan keterangan palsu.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan disaksikan oleh pihak-pihak yang benar-
benar mengetahui hal-hal tersebut.
Ciputih, 28 Februari 2018
Yang membuat pernyataan,
Saksi saksi :

Materai 6000

1.WASIRIN
( KOKO ARYANTO )

2. KOKO ARYANTO

Mengetahui,
Kepala Desa Ciputih

( SLAMET BECCO )
 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN
TELAH MENGHIBAHKAN TANAH
Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini saya :
Nama / Umur : WAISAH / Tahun
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat : Kecamatan Salem Kab. Brebes.
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya (jika perlu sanggup dianggkat sumpah) bahwa:
1. Saya memiliki sebidang tanah Bekas Yasan yang tercacat dalm buku C desa nomor 248 Persil 47 Klas S I seluas ±
1850 m² yang terletak di jalan ..--.. RT. BLOK 014 RW. NO 0299 Desa Ciputih Kecamatan Salem Kab. Brebes.
2. Bahwa tanah tersebut sebagian / seluruhnya seluas ± 1850 m² dengan batas-batas:
Sebelah Utara : WATININGSIH Sebelah Timur : HAERUKMAN
Sebelah Selatan : DARKINI Sebelah Barat : SLAMET BECCO
TELAH SAYA HIBAHKAN PADA TAHUN 1996 KEPADA:
Nama : KOKO ARYANTO
Umur : 35 tahun.
Pekerjaan : Guru
Alamat : RT. 004 RW. 004 Kecamatan Salem Kab. Brebes.
3. Bahwa saya menjamin tanah tersebut tidak dalam sengketa serta bebas dan tidak terikat sebagai jaminan hutang
pada pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. dan
disaksikan oleh:
1. Nama : WASIRIN
umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Sekertaris Desa
Alamat : RT.04 / RW.01 Desa Ciputih Kecamatan Salem Kab. Brebes.
2. Nama : KOKO ARYANTO
umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : RT04 / RW. 04.Desa Ciputih Kecamatan Salem Kab. Brebes.
Ciputih, 28 Februari 2018
Saksi- saksi: Yang membuat Pernyataan

1. WASIRIN
Meterai Rp 6.000,-
2. KOKO ARYANTO ( ……………………).
WAISAH
dari calon ahli waris pemberi hibah: Mengetahui:
Kepala Desa Ciputih
1........................... (................................).

2............................ (...............................)

3..............................(..............................) ( SLAMET BECCO )

 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN
TELAH MENJUAL TANAH
Yang bertanda tangan/ Cap Jempol di bawah ini:
Nama / Umur : WAISAH / Tahun
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
Kecamatan Salem Kab. Brebes.
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya (jika perlu sanggup diangkat sumpah). Bahwa:
1. Saya memiliki sebidang tanah Bekas Yasan yang tercatat dalam buku C Desa Nomor 248 Persil 47 Klas S I Seluas
± 1850 m² yang terletak di jalan RT. BLOK 014 RW. NO 0299 Desa Ciputih Kecamatan Salem Kab. Brebes.
2. Bahwa tanah tersebut sebagian / seluruhnya seluas ± 1850 m² dengan batas-batas:
Sebelah Utara : WATININGSIH Sebelah Timur : HAERUKMAN
Sebelah Selatan : DARKINI Sebelah Barat : SLAMET BECCO
TELAH SAYA JUAL PADA TAHUN 1996 KEPADA:
Nama / Umur : KOKO ARYANTO / 35 Tahun
Pekerjaan : Guru
Nomor KTP : 3329013001830001
Alamat : RT. 004 RW. 004 Kecamatan Salem Kab. Brebes.

3. Bahwa jual beli tersebut seharga Rp.

telah saya terima pembayarannya dan surat pernyataan ini sekaligus berfungsi sebagai bukti penerimaan
pembayarannya (kwitansi).
4. Bahwa saya menjamin tanah tersebut tidak dalam sengketa serta bebas dan tidak terikat sebagai jaminan hutang
pada pihak manapun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan
disaksikan oleh:
1. Nama : WASIRIN
umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Sekertaris Desa
Alamat : RT. 04 / RW. 01 Desa Ciputih Kecamatan Salem Kab. Brebes.
2. Nama : KOKO ARYANTO
umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : RT. 04 / RW. 04 Desa Ciputih Kecamatan Salem Kab. Brebes.

Ciputih, 28 Februari 2018

Saksi – saksi: Yang Menyatakan / Penjual
1. WASIRIN (……..………)
Materai Rp. 6.000,-
2. KOKO ARYANTO (…….….……)
WAISAH

Jual beli ini telah mendapat persetujuan dari Mengetahui:

Isteri / Suami / Anak penjual: Kepala Desa Ciputih
1…………………………………
2………………………………….
3………………………………….
( SLAMET BECCO )
 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN
TELAH MENERIMA HIBAH TANAH
Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini saya :
Nama / Umur : KOKO ARYANTO/ 35 Tahun
Pekerjaan : Guru
Nomor KTP : 3329013001830001
Alamat : RT. 004 RW. 004 Kecamatan Salem Kab. Brebes.
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya (jika perlu sanggup diangkat sumpah) bahwa:
1. Saya memiliki sebidang tanah Bekas Yasan yang tercatat dalm buku C desa nomor 248 Persil 47 Klas S I seluas ±
1850 m² yang terletak di jalan ..--.. RT. BLOK 014 RW. NO 0299 Desa Ciputih Kecamatan Salem Kab. Brebes.
2. Bahwa tanah tersebut sebagian / seluruhnya seluas ± 1850 m² dengan batas-batas:
Sebelah Utara : WATININGSIH Sebelah Timur : HAERUKMAN
Sebelah Selatan : DARKINI Sebelah Barat : SLAMET BECCO
SAYA TELAH MENERIMA HIBAH PADA TAHUN 1996 DARI :
Nama : WAISAH
Umur : tahun.
Pekerjaan :
Alamat : Kecamatan Salem Kab. Brebes.
3. Bahwa saya menjamin tanah tersebut tidak dalam sengketa serta bebas dan tidak terikat sebagai jaminan hutang
pada pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. dan
disaksikan oleh:
1. Nama : WASIRIN
umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Sekertaris Desa
Alamat : RT.04 / RW.01 Desa Ciputih Kecamatan Salem Kab. Brebes.
2. Nama : KOKO ARYANTO
umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : RT04 / RW. 04.Desa Ciputih Kecamatan Salem Kab. Brebes.
Ciputih, 28 Februari 2018
Saksi- saksi: Yang membuat Pernyataan
1. WASIRIN (. …..………………).
Meterai Rp 6.000,-
2. KOKO ARYANTO ( ……………………).
KOKO ARYANTO
Mengetahui:
Kepala Desa Ciputih

( SLAMET BECCO )
 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN
TELAH MEMBELI TANAH
Yang bertanda tangan/ Cap Jempol di bawah ini:
Nama / Umur : KOKO ARYANTO / 35 Tahun
Pekerjaan : Guru
Nomor KTP : 3329013001830001
Alamat : RT. 004 RW. 004 Kecamatan Salem Kab. Brebes.
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya (jika perlu sanggup diangkat sumpah). Bahwa:
1. Saya memiliki sebidang tanah Bekas Yasan yang tercatat dalam buku C Desa Nomor 248 Persil 47 Klas S I Seluas ±
1850 m² yang terletak di jalan RT. BLOK 014 RW. NO 0299 Desa Ciputih Kecamatan Salem Kab. Brebes.
2. Bahwa tanah tersebut sebagian / seluruhnya seluas ± 1850 m² dengan batas-batas:
Sebelah Utara : WATININGSIH Sebelah Timur : HAERUKMAN
Sebelah Selatan : DARKINI
Sebelah Barat : SLAMET BECCO
TELAH SAYA BELI PADA TAHUN 1996 DARI :
Nama / Umur : WAISAH / Tahun
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat : Kecamatan Salem Kab. Brebes.

3. Bahwa jual beli tersebut seharga Rp

4. dan surat pernyataan ini sekaligus berfungsi sebagai bukti penerimaan pembayarannya (kwitansi).
5. Bahwa saya menjamin tanah tersebut tidak dalam sengketa serta bebas dan tidak terikat sebagai jaminan hutang
pada pihak manapun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan
disaksikan oleh:
1. Nama : WASIRIN
umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Sekertaris Desa
Alamat : RT. 04 / RW. 01 Desa Ciputih Kecamatan Salem Kab. Brebes.
2. Nama : KOKO ARYANTO

umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : RT. 04 / RW. 04 Desa Ciputih Kecamatan Salem Kab. Brebes.

Ciputih, 28 Februari 2018

Saksi – saksi: Yang Menyatakan / Penjual
1. WASIRIN (……..………)
Materai Rp. 6.000,-
2. KOKO ARYANTO (…….….……)
KOKO ARYANTO
Mengetahui,
Kepala Desa Ciputih

( SLAMET BECCO )
 SURAT PERNYATAAN BPHTB TERHUTANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KOKO ARYANTO

NIK /
KTP : 3329013001830001

Agama : Islam

Usia : 35 Tahun

Pekerjaan : Guru
RT :
Alamat : 004 RW :004 Desa Ciputih Kec Salem Kab. Brebes.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas penguasaan/ pemilikan sebidang
tanah yang sesuai dengan dan atau tertuang dalam Surat Keputusan Pemberian Hak Atas
Tanah / Surat Keputusan Penegasan Konversi Hak Atas Tanah tetanggal :..................................................
Nomor : ............................
Terletak di :
N
O
02
RT / RW : BLOK 014 / 99
Desa : Ciputih
Kecamatan : Salem
Kabupaten : Brebes
Penggunaan tanah :
Luas : 1850 M²

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah
Utara : WATININGSIH Sebelah Selatan : DARKINI
Sebelah
Timur : HAERUKMAN Sebelah Barat : SLAMET BECCO

Bahwa bea perolehan hak atas tanah dan bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak
atas tanah saya sebagaimana tersebut di atas, adalah menajdi tanggung jawab saya sepenuhnya
dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi.

Di Buat di : Ciputih
Pada
tanggal : 28 Februari 2018

Yang membuat pernyataan

meterai 6000

( KOKO ARYANTO )
 SURAT PERNYATAAN PAJAK PENGHASILAN TERHUTANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : KOKO ARYANTO
NIK / KTP : 3329013001830001
Agama : Islam
Usia : 35 Tahun
Pekerjaan : Guru
Alamat : RT : RW : Desa Ciputih Kec Salem Kab. Brebes.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas penguasaan/ pemilikan sebidang
tanah yang sesuai dengan dan atau tertuang dalam Surat Keputusan Pemberian Hak Atas
Tanah / Surat Keputusan Penegasan Konversi Hak Atas Tanah tetanggal :..........................
Nomor : ............................
Terletak di :
BLOK NO
RT / RW : 014 / 0299
Desa : Ciputih
Kecamatan : Salem
Kabupaten : Brebes
Penggunaan tanah :
Luas : 1850 M²

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : WATININGSIH Sebelah Selatan : DARKINI
SLAMET
Sebelah Timur : HAERUKMAN Sebelah Barat : BECCO

Bahwa tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli pada tanggal ...... bulan ............. tahun .........,
Dengan
Nama : WAISAH
NIK :
Usia : Tahun
Pekerjaan :
Alamat : Kec. Salem Kab. Brebes

Maka Pajak Penghasilan (PPh) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya sebagaimana tersebut di
atas,adalah menjadi tanggung jawab Sdr./Sdri. WAISAH sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
terhutang bagi Sdr./Sdri. WAISAH yang wajib dilunasi oleh yang bersangkutan.

Dibuat di : Ciputih
Pada tanggal : 28 Februari 2018

Yang membuat pernyataan

meterai 6000

( KOKO ARYANTO )
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN SALEM
DESA CIPUTIH

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Ciputih Kecamatan Salem Kabupaten Brebes
dengan ini menerangkan bahwa :

NIK :
NAMA : WAISAH
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BREBES,
PEKERAAN :
ALAMAT :

Adalah benar warga kami, yang berdomisili tersebut di atas.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sesugguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala Desa Ciputih

SLAMET BECCO