SURAT KETERANGAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum ……………………..
menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa ...…....................……
tempat tinggal terakhir di Desa Bentar Kecamatan Salem Kabupaten Brebes,
tanggal…………................. telah meninggal dunia di Desa ......................................................, Dari
perkawinan………....………..dengan……………...................…telah dilahirkan……. (…........................)
orang anak, yaitu :

1 ………………………….….., Pekerjaan ……………….......... Alamat ………..……………

2. ……………………………..., Pekerjaan ……………….......... Alamat ………..……………
3. ……………………………..., Pekerjaan ……………….......... Alamat ………..……………
4. ……………………………..., Pekerjaan ……………….......... Alamat ………..……………
5. ……………………………..., Pekerjaan ……………….......... Alamat ………..……………
6. ……………………………..., Pekerjaan ……………….......... Alamat ………..……………
7. ……………………………..., Pekerjaan ……………….......... Alamat ………..……………

Demikian kami selaku, anak dari almarhum ………………………….… adalah ahli waris sah dari
mendiang………………………………….

. ........................, tanggal .................................

Para ahli waris tersebut :

1 ……..…………………………. ( ……………………….)

SAKSI 2. ……..…………………………. ( ……………………….)

3. ……..…………………………. ( ……………………….)
1. SUKARDI (………...…….)
4. ……..…………………………. ( ……………………….)

5. ……..…………………………. ( ……………………….)
2. JOKO UMBARAN 6. ……..…………………………. ( ……………………….)
(……………….)
7. ……..………………………… ( ……………………….)

Nomor : …………………………
Disaksikan dan dibenarkan oleh kami
................, tanggal .......................... 2018
Kepala Desa Bentar

( KOSASIH,S.Ag )
 SURAT KETERANGAN WARISAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum ……………. menerangkan
dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa ….………. tempat tinggal terakhir di
Desa -------------- Kecamatan -------------- Kabupaten --------------, tanggal………….........................
telah meninggal dunia di Desa ......................Dari perkawinan………………..dengan………………telah
dilahirkan……. (……………...) orang anak, yaitu :
1 ………………………….….., Pekerjaan ………………... Alamat ………..…………
2. ……………………………..., Pekerjaan ………………... Alamat ………..…………
3. ……………………………..., Pekerjaan ……………….. Alamat ………..…………
4. ……………………………..., Pekerjaan ………………... Alamat ………..…………
5. ……………………………..., Pekerjaan ………………... Alamat ………..…………
6. ……………………………..., Pekerjaan ……………….. Alamat ………..…………
7. ……………………………..., Pekerjaan …………………. Alamat ………..…………

Bahwa anak tersebut diatas yang masih hidup ……(………………) Orang. Dan anak ter Desa
-------------- Kecamatan, -------------- , Kabupaten --------------. tersebut nomor ……………....., telah
meninggal dunia di Desa -------------- Kecamatan -------------- Kabupaten --------------.tanggal………..
…………ketika hidup masih lajang/kawin dengan………….………………..dan dari perkawinan tersebut
telah lahir …….…... (………………) orang anak, yakni :
1. ……………………………………., Pekerjaan ………………..…….… Alamat …………………….
2 …….………………………………, Pekerjaan ………………..…….… Alamat …………………….
3 …….………………………………, Pekerjaan ………………..…….… Alamat …………………….
4..…….………………………………, Pekerjaan ………………..…….… Alamat …………………….
5. …….………………………………, Pekerjaan ………………..…….… Alamat …………………….

--------------, tanggal ………………..2018

Para ahli waris tersebut :

SAKSI 1 ……..…………………………. ( ……………………….)

2. ……..…………………………. ( ……………………….)
1. SUKARDI (………...…….)
3. ……..…………………………. ( ……………………….)

4. ……..…………………………. ( ……………………….)
2. JOKO UMBARAN (……………….)

5. ……..…………………………. ( ……………………….)

6. ……..…………………………. ( ……………………….)

7. ……..…………………………. ( ……………………….)

Nomor : …………………………
Disaksikan dan dibenarkan oleh kami
…………………, tgl ……………………2018
Kepala Desa Bentar

SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN WARIS

Yang bertanda tangan / Cap Jempol di bawah ini, kami para ahli waris dari almarhum ….………………
dengan ini menyatakan :
1. Bahwa almarhum …………………………….... telah meninggal dunia pada tgl………..………….
di Desa -------------- Kecamatan -------------- Kabupaten --------------, dengan meninggalkan ahli
waris sebagai berikut:

No. NAMA UMUR PEKERJAAN ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2. Bahwa almarhum tersebut di atas meninggalkan harta warisan berupa sebidang tanah yang terletak di
Desa -------------- Kecamatan -------------- Kabupaten --------------, sebagaimana tersebut dalam C
Desa nomor…….………Persil……….…Klas…………..Luas±…………..M² tertulis atas nama
…………………………………………...
3. Bahwa berdasarkan musyawarah pada tanggal …………………………..… semua ahli waris sepakat
bahwa seluruhnya / sebagian hak atas tanah warisan tersebut di atas menjadi bagian/ hak dari:
Saudara ………………………………………… seluas ±…………………M²
Dengan batas-batas :
Utara : …………………………..….….. Timur : …………………..…………………
Selatan : ………………………………….. Barat : ………………………..……………
4. Bahwa sejak saat itu terhadap bidang tanah tersebut, merupakan harta waris yang terbagi.
5. Bahwa sejak saat itu segala hak dan kewajiban yang berkaitan dengan tanah tersebut menjadi hak dan
kewajiban serta tanggung jawab dari sipenerima pembagian waris.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dengan sadar dan tanpa
adanya paksaan dari pihak manapun ( jika diperlukan sanggup diangkat sumpah ).
..................., .............……………. 2016
SAKSI-SAKSI Yang membuat Pernyataan / Para Ahli Waris

1. ………………….. (……………………….) 1. …………………... (………....……….)

2. …………………... (………....……….)
3. …………………... (………....……….)
2……………………. (……………………….)
4. …………………... (………....……….)
5. …………………... (………....……….)

MENGETAHUI:
Kepala Desa Pagejugan