SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

1. Bahwa almarhum/almarhumah ………………………………………………… Telah meninggal dunia pada Tahun

……………………………….. di desa sumber dengan meninggalkan ahli waris sebagai berikut :

NO Nama Umur Pekerjaan Alamat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10.

2. Bahwa almarhum/almarhumah tersebut diatas telah meninggalkan ahrta warisan yang terletak di
Blok …………………………………..Desa sumber tersebut pada C/Verponding Indonesia/ SPPT Nomor
……………………… Persil……………………….Klas……………………………. Luas ……………………………M2.
3. Bahwa Pada Tahun ………………………………………………. Berdasarkan musyawarah ahli waris sepakat
bahwa tanah tersebut menjadi bagian/hak seluruh/sebagian ahli waris seluas ……………………M2.
Dengan batas-batas sebagai berikut :

- Utara : ……………………………………………………………………
- Timur : ……………………………………………………………………
- Selatan : ……………………………………………………………………
- Barat : ……………………………………………………………………

4. Bagian tersebut pada butir ketiga(3) pada tahun ……………………………telah diwariskan kepada :

No Nama Luas Alamat

1
2
3
4
5
6
7

5. Bahwa sejak saat ini segala hak dan kewajiban yang berkaitan dengan tanah tersebut menjadi hak
dan kewajiban diwariskan, termasuk memohon sertifikat atas namanya sendiri.
 Demikian surat keterangan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya (jika perlu sanggup diangkat
sumpah) dan dipergunakan untuk melengkapi surat pernyataan yang bersangkutan guna mengajukan
sertifikat.
Sumber, ……………………………………………………

Yang membuat surat pernyataan :

1. …………………………………………………….. (1………………………….)
2. …………………………………………………….. (2………………………)
3. …………………………………………………….. (3………………………….)
4. …………………………………………………….. (4………………………)
5. …………………………………………………….. (5………………………….)
6. …………………………………………………….. (6………………………)
7. …………………………………………………….. (7………………………….)
8. …………………………………………………….. (8………………………)
9. …………………………………………………….. (9………………………….)
10. …………………………………………………….. (10………………………)

Penerima

……………………………………….

Saksi :
1………………………………… (……………………………..)
2 ………………………………. (……………………………..)

Diketahui oleh kami Disaksikan dan dibenarkan oleh kami

Camat-Kradenan Kepala Desa Sumber

SUTARSO.S.Sos.Msi ARIS SUSANTO

Pembina Tinggkat I
Nip. 19650407 196607 1 001
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
1. Bahwa almarhum/almarhumah ………………………………………………… Telah meninggal dunia pada Tahun
……………………………….. di desa sumber dengan meninggalkan ahli waris sebagai berikut :

NO Nama Umur Pekerjaan Alamat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10.

2. Bahwa almarhum/almarhumah tersebut diatas telah meninggalkan ahrta warisan yang terletak di
Blok …………………………………..Desa sumber tersebut pada C/Verponding Indonesia/ SPPT Nomor
……………………… Persil……………………….Klas……………………………. Luas ……………………………M2.
3. Bahwa Pada Tahun ………………………………………………. Berdasarkan musyawarah ahli waris sepakat
bahwa tanah tersebut menjadi bagian/hak seluruh/sebagian ahli waris seluas ……………………M2.
Dengan batas-batas sebagai berikut :

- Utara : ……………………………………………………………………
- Timur : ……………………………………………………………………
- Selatan : ……………………………………………………………………
- Barat : ……………………………………………………………………

4. Bagian tersebut pada butir ketiga(3) pada tahun ……………………………telah diwariskan kepada :

No Nama Luas Alamat

1
2
3
4
5
6
7
 5. Bahwa sejak saat ini segala hak dan kewajiban yang berkaitan dengan tanah tersebut menjadi hak
dan kewajiban diwariskan, termasuk memohon sertifikat atas namanya sendiri.
Demikian surat keterangan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya (jika perlu sanggup diangkat
sumpah) dan dipergunakan untuk melengkapi surat pernyataan yang bersangkutan guna mengajukan
sertifikat.
Sumber, ……………………………………………………

Yang membuat surat pernyataan :

1. …………………………………………………….. (1………………………….)
2. …………………………………………………….. (2………………………)
3. …………………………………………………….. (3………………………….)
4. …………………………………………………….. (4………………………)
5. …………………………………………………….. (5………………………….)
6. …………………………………………………….. (6………………………)
7. …………………………………………………….. (7………………………….)
8. …………………………………………………….. (8………………………)
9. …………………………………………………….. (9………………………….)
10. …………………………………………………….. (10………………………)

Penerima

……………………………………….

Saksi :
1………………………………… (……………………………..)
2 ………………………………. (……………………………..)

Diketahui oleh kami Disaksikan dan dibenarkan oleh kami

Camat-Kradenan Kepala Desa Sumber

SUTARSO.S.Sos.Msi ARIS SUSANTO

Pembina Tinggkat I
Nip. 19650407 196607 1 001
 SURAT KETERANGAN WARIS/DIJUAL
1. Bahwa almarhum/almarhumah …… …………………………………… Telah meninggal dunia pada Tahun
……………………………….. di desa sumber dengan meninggalkan ahli waris sebagai berikut :

NO Nama Umur Pekerjaan Alamat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10.

2. Bahwa almarhum/almarhumah tersebut diatas telah meninggalkan ahrta warisan yang terletak di
Blok ..Tawangrejo 035..Desa sumber tersebut pada C/Verponding Indonesia/ SPPT Nomor
……………… Persil……………..………….Klas…………….. ………. Luas …………..………………M2.
3. Bahwa Pada Tahun ………………………………………………. Berdasarkan musyawarah ahli waris sepakat
bahwa tanah tersebut menjadi bagian/hak seluruh/sebagian ahli waris seluas ……1.000……M2.
Dengan batas-batas sebagai berikut :

- Utara :
- Timur :
- Selatan :
- Barat :

4. Bagian tersebut pada butir ketiga(3) pada tahun ……………………………telah diwariskan/DIjual kepada :

No Nama Luas m2 Alamat

1
2
3
4
5
6
 7

5. Bahwa sejak saat ini segala hak dan kewajiban yang berkaitan dengan tanah tersebut menjadi hak
dan kewajiban pembeli , termasuk memohon sertifikat atas namanya sendiri.
Demikian surat keterangan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya (jika perlu sanggup diangkat
sumpah) dan dipergunakan untuk melengkapi surat pernyataan yang bersangkutan guna mengajukan
sertifikat.
Sumber, ……………………………………………………

Yang membuat surat pernyataan :

1. ………………………………………….. (1………………………….)
2. ………………………………………… (2………………………)
3. ………………………………………….. (3………………………….)
4. …………………………………………. (4………………………)
5. ………………………………………….. (5………………………….)
6. …………………………………………. (6………………………)
7…………………………………………………….. (7………………………….)
8…………………………………………………….. (8………………………)
9…………………………………………………….. (9………………………….)
10…………………………………………………….. (10………………………)

Pembeli

…………………………….

Saksi :
1. (……………………………..)
2. (……………………………..)

Diketahui oleh kami Disaksikan dan dibenarkan oleh kami

Camat-Kradenan Kepala Desa Sumber

SUTARSO.S.Sos.Msi ARIS SUSANTO

Pembina Tinggkat I
Nip. 19650407 196607 1 001

SURAT KETERANGAN WARIS/DIJUAL

1. Bahwa almarhum/almarhumah ……GUNO RESI…………………………… Telah meninggal dunia pada
Tahun ……………………………….. di desa sumber dengan meninggalkan ahli waris sebagai berikut :

NO Nama Umur Pekerjaan Alamat

1 SUTRI 67 Tani Sambongayar 04/09 Sumber
2 PASIYEM 64 Tani Jln medan 6 melati 01/02 pilang
3 DAMIRAH 54 Tani Bukit sungkai 05/02 balairiam
4 DARIYANTO 49 Tani Sambongayar 04/09 sumber
5 LASTUTIK 42 Tani Jejangkit timur 07/07 kal sel
6 SUGIANTO 36 Tani Sambongayar 04/09 sumber
7
8
9
10.

2. Bahwa almarhum/almarhumah tersebut diatas telah meninggalkan ahrta warisan yang terletak
di Blok …Twangrejo 035…. Desa sumber tersebut pada C/Verponding Indonesia/ SPPT Nomor
…… 5122 …….. Persil … 282…..Klas…………DIII…………………. Luas ……2010…………………M2.
3. Bahwa Pada Tahun …………………………………………. Berdasarkan musyawarah ahli waris sepakat
bahwa tanah tersebut menjadi bagian/hak seluruh/sebagian ahli waris seluas ……1.000………M2.
Dengan batas-batas sebagai berikut :

- Utara : Jalan Desa

- Timur : Supiyah
- Selatan : Sungai
- Barat : Painem

4. Bagian tersebut pada butir ketiga(3) pada tahun ……………………………telah diwariskan/DIjual

kepada :

No Nama Luas m2 Alamat

1 Suparman 1.000 Tawangrejo 02/10 sumber
2
3
4
5
 6
7

5. Bahwa sejak saat ini segala hak dan kewajiban yang berkaitan dengan tanah tersebut menjadi
hak dan kewajiban pembeli , termasuk memohon sertifikat atas namanya sendiri.
Demikian surat keterangan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya (jika perlu sanggup diangkat
sumpah) dan dipergunakan untuk melengkapi surat pernyataan yang bersangkutan guna mengajukan
sertifikat.
Sumber, ……………………………………………………
Yang membuat surat pernyataan :
1. Sutri (1………………………….)
2. Pasiyem (2………………………)
3. Damirah. (3………………………….)
4. Dariyanto (4………………………)
5. Lastutik (5………………………….)
6. Sugianto (6………………………)
7…………………………………………………….. (7………………………….)
8…………………………………………………….. (8………………………)
9…………………………………………………….. (9………………………….)
10…………………………………………………….. (10………………………)

Pembeli

Suparman

Saksi :
1. Basori (……………………………..)
2. Suparno (……………………………..)

Diketahui oleh kami Disaksikan dan dibenarkan oleh kami

Camat-Kradenan Kepala Desa Sumber

SUTARSO.S.Sos.Msi ARIS SUSANTO

Pembina Tinggkat I
Nip. 19650407 196607 1 001
 SURAT PERJANJIAN JUAL BELI TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tangal lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya (jika diperlukan sanggup diangkat sumpah bahwa:

1. Saya memiliki sebidang tanah hak milik adat Nomor C ……………………….. Persil …………………..
Klas ……………………… Seluas ……………………………… M2 yang terletakdi jalan/blok …………………………………. Rt
……………………………. Rw ………………. Desa Sumber Kecamatan Kradenan Kabupaten Blora.
2. Tanah tersebut pada Butir (1) Diatas seluruhnya / Sebagian Seluas ………………………………………. M2
Dengan batas – batas :
- Utara : Timur: Selatan:
Barat:

3. Bahwa pada tahun ……………. Tanah tersebut TELAH SAYA JUAL KEPADA :
Nama :
Tangal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Saya menjamin tanah tersebut tidak dalam sengketa, bebas dari sitaan dan tidak terkait jaminan utang.
Dengan ini kedua belah pihak talah sepakat melakukan perjanjian pembayan sebagai berikut:
Tanah tersebut diatas dibeli /dijual Seharga : Rp. 120.000.000
(Seratus Dua Puluh Juta Rupiah)
Dengan Rincian pembeli membayar uang sebesar : Rp. 95.000.000
(Sembilan puluh juta rupiah)
Dan sisa sebesar : Rp. 25.000.000
(dua puluh lima juta rupiah)
Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat bahwa sisa pembayaran/pelunasan tersebut diatas
Menunggu surat sertifikat jadi, dikarenakan sertifikat masih dalam proses balik nama.
Demikian surat perjanjian jual beli ini dibuat tidak dibawah tekanan serta tidak ada paksaan dari pihak
lain dan dipergunakan dengan semestinya,
Sumber, …………………………………………..,2020

Yang membuat surat perjanjian

 Penjual Pembeli

……………………… ………….…………….
Persetujuan

……………….
Saksi : 1 ……………………………….. (……………………………………)

2 ……………………………….. (……………………………………)

SURAT KETERANGAN WARIS

1. Bahwa almarhum /almarhumah …………………….………..………………… Telah meninggal dunia pada
Tahun ……………………………….. di desa sumber dengan meninggalkan ahli waris sebagai berikut :

NO Nama Umur Pekerjaan Alamat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10.

2. Bahwa almarhum/ almarhumah tersebut diatas telah meninggalkan ahrta warisan yang terletak di
Blok ……………….....Desa sumber tersebut pada C/Verponding Indonesia / SPPT Nomor ………….………
Persil……………….Klas…………………. Luas ………………………M2.
3. Bahwa Pada Tahun ………………………………………………. Berdasarkan musyawarah ahli waris sepakat
bahwa tanah tersebut menjadi bagian/hak seluruh/sebagian ahli waris seluas ………………………….…M2.
Dengan batas-batas sebagai berikut :

- Utara :
- Timur :
- Selatan :
- Barat :

4. Bagian tersebut pada butir ketiga(3) pada tahun ……………………………telah diwariskan/DIjual kepada :

No Nama Luas m2 Alamat

1
2
3
 4
5
6
7

5. Bahwa sejak saat ini segala hak dan kewajiban yang berkaitan dengan tanah tersebut menjadi hak
dan kewajiban pembeli , termasuk memohon sertifikat atas namanya sendiri.
Demikian surat keterangan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya (jika perlu sanggup diangkat
sumpah) dan dipergunakan untuk melengkapi surat pernyataan yang bersangkutan guna mengajukan
sertifikat.
Sumber, ……………………………………………………

Yang membuat surat pernyataan :

……………………………………………..

Saksi :
1. ………………………… (……………………………..)
2. ………………………… (……………………………..)

Yang Mengetahui,
Kepala Desa Sumber

ARIS SUSANTO
 SURAT PERJANJIAN JUAL BELI TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SOEDARMO CS
Tangal lahir : BLORA, 31 -12-1948
Pekerjaan : TANI
Alamat : DUSUN SUMBER RT 02/02 SUMBER KEC KRADENAN KAB. BLORA
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya (jika diperlukan sanggup diangkat sumpah bahwa:

1. Saya memiliki sebidang tanah hak milik adat Nomor C ……………………….. Persil …………………………………
Klas ……………………… Seluas ……………………………… M2 yang terletakdi jalan/blok SUMBER Rt
……………………………. Rw ………………. Desa Sumber Kecamatan Kradenan Kabupaten Blora.
2. Tanah tersebut pada Butir (1) Diatas seluruhnya / Sebagian Seluas ………………………………………. M2
Dengan batas – batas :
- Utara : YAJI
- Timur : SUNGAI
- Selatan : LORONG
- Barat : HASYIM
3. Bahwa pada tahun 2019. Tanah tersebut TELAH SAYA JUAL KEPADA :
Nama : ARIF MUJIONO
Tangal lahir : BLORA, 12-09-1984
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN TAMBAK 03/13 SUMBER KEC. KRADENAN KAB. BLORA
SEHARGA : Rp 80. 000. 000
(DELAPAN PULUH JUTA RUPIAH)
Saya menjamin tanah tersebut tidak dalam sengketa, bebas dari sitaan dan tidak terkait jaminan utang.
Demikian surat perjanjian jual beli ini dibuat untuk melengkapi surat permohonan hak atas tanah melalui
Kantor Pertanahan Kabupaten Blora, Dan surat Perjanjian ini Kami buat tidak dibawah tekanan serta tidak
ada paksaan dari pihak lain dan dipergunakan dengan semestinya.
Sumber, …………………………………………..,…………

Yang membuat surat perjanjian

Penjual Pembeli
 SOEDARMO CS ARIF MUJIONO
Persetujuan

……………….
Saksi : 1 ……………………………….. (……………………………………)
2 ……………………………….. (……………………………………)

Yang Mengetahui,
Kepala Desa Sumber

ARIS SUSANTO
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
6. Bahwa almarhum/almarhumah ………………………………………………… Telah meninggal dunia pada Tahun
……………………………….. di desa sumber dengan meninggalkan ahli waris sebagai berikut :

NO Nama Umur Pekerjaan Alamat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10.

7. Bahwa almarhum/almarhumah tersebut diatas telah meninggalkan ahrta warisan yang terletak di
Blok …………………………………..Desa sumber tersebut pada C/Verponding Indonesia/ SPPT Nomor
……………………… Persil……………………….Klas……………………………. Luas ……………………………M2.
8. Bahwa Pada Tahun ………………………………………………. Berdasarkan musyawarah ahli waris sepakat
bahwa tanah tersebut menjadi bagian/hak seluruh/sebagian ahli waris seluas ……………………M2.
Dengan batas-batas sebagai berikut :

- Utara : ……………………………………………………………………
- Timur : ……………………………………………………………………
- Selatan : ……………………………………………………………………
- Barat : ……………………………………………………………………

9. Bagian tersebut pada butir ketiga(3) pada tahun ……………………………telah diwariskan kepada :

No Nama Luas Alamat

 1
2
3
4
5
6
7

10. Bahwa sejak saat ini segala hak dan kewajiban yang berkaitan dengan tanah tersebut menjadi hak
dan kewajiban diwariskan, termasuk memohon sertifikat atas namanya sendiri.
Demikian surat keterangan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya (jika perlu sanggup diangkat
sumpah) dan dipergunakan untuk melengkapi surat pernyataan yang bersangkutan guna mengajukan
sertifikat.
Sumber, ……………………………………………………

Yang membuat surat pernyataan :

1. …………………………………………………….. (1………………………….)
2. …………………………………………………….. (2………………………)
3. …………………………………………………….. (3………………………….)
4. …………………………………………………….. (4………………………)
5. …………………………………………………….. (5………………………….)
6. …………………………………………………….. (6………………………)
7. …………………………………………………….. (7………………………….)
8. …………………………………………………….. (8………………………)
9. …………………………………………………….. (9………………………….)
10. …………………………………………………….. (10………………………)

Penerima

……………………………………….

Saksi :
1………………………………… (……………………………..)
2 ………………………………. (……………………………..)
 Disaksikan dan dibenarkan oleh kami
Kepala Desa Sumber

ARIS SUSANTO

SURAT PERJANJIAN JUAL BELI TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tangal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya (jika diperlukan sanggup diangkat sumpah bahwa:

4. Saya memiliki sebidang tanah hak milik adat Nomor C ……………………….. Persil …………………………………
Klas ……………………… Seluas ……………………………… M2 yang terletakdi jalan/blok SUMBER Rt
……………………………. Rw ………………. Desa Sumber Kecamatan Kradenan Kabupaten Blora.
5. Tanah tersebut pada Butir (1) Diatas seluruhnya / Sebagian Seluas ………………………………………. M2
Dengan batas – batas :
- Utara :
- Timur :
- Selatan :
- Barat :
6. Bahwa pada tahun . Tanah tersebut TELAH SAYA JUAL KEPADA :
Nama :
Tangal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
SEHARGA :

Saya menjamin tanah tersebut tidak dalam sengketa, bebas dari sitaan dan tidak terkait jaminan utang.
Demikian surat perjanjian jual beli ini dibuat untuk melengkapi surat permohonan hak atas tanah melalui
Kantor Pertanahan Kabupaten Blora, Dan surat Perjanjian ini Kami buat tidak dibawah tekanan serta tidak
ada paksaan dari pihak lain dan dipergunakan dengan semestinya.
Sumber, …………………………………………..,…………

Yang membuat surat perjanjian

 Penjual Pembeli

Persetujuan

……………….
Saksi : 1 ……………………………….. (……………………………………)
2 ……………………………….. (……………………………………)

Yang Mengetahui,
Kepala Desa Sumber

ARIS SUSANTO