SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini : ……………………………………………………………………………………………..

1. Nama :
2. Nama :
3. Nama :
4. Nama :
5. Nama :
6. Nama :
7. Nama :
8. Nama :
9. Nama :
10. Nama :
Menyatakan dengan sebenar-benarnya :………………………………………………………………………..
a. Bahwa benar saya mempunyai sebidang tanah perkebunan di Dusun Jungkung Desa Sumber
Karya Kecamatan Teriak Kabupaten Bengkayang.
b. Bahwa benar saya sepakat memberikan tanah beserta tanam tumbuhnya kepada Pemerintah
Desa Sungai Rasau tanpa menuntut ganti rugi apapun dengan Lebar 6 M dan Panjang
menyesuaikan dengan panjang tanah tepi jalan yang peruntukannya akan dibangun jalan
umum/Jalan Tani.
c. Saksi – saksi yang mengetahui sebagaimana terlampir dalam surat hibah ini.

Demikianlah surat pernyataan hibah ini di buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat tanpa
ada paksaan dari pihak manapun dan tanpa menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun juga.

Sumber Karya, September 2023

Saksi-saksi YANG MENYATAKAN

1. ............................. (………………………………….)
2. …………………………… (………………………………….)
3. …………………………… (………………………………….)
4. …………………………… (………………………………….)
5. …………………………… (………………………………….)
6. …………………………… (………………………………….)

Mengetahui
Kepala Desa Sumber Karya

ANSELMUS ASANG, A.Md.