1

SURAT PERNYATAAN / KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhum/ almarhumah ………...............
……………...…… ,menyatakan/menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat dengan sumpah
bahwa almarhum/almarhumah …………………………..……………………..…. yang bertempat tinggal terakhir
di Desa/ kelurahan …………..........., Kecamatan..……….........…..…, Kabupaten/kota ............………… Propinsi
Daerah Istimewa Yogyakarta, telah meninggal dunia pada tanggal ………...........................………….…,di Desa/
Kelurahan…..……………… Kecamatan …………………….., Kabupaten/ Kota ………………………, Propinsi
Daerah Istimewa Yogyakarta.

Semasa hidupnya almarhum/ almarhumah menikah dengan ……………..………………………….. alias ...

…………………………… yang saat ini masih hidup/ yang sudah meninggal dunia pada
tanggal……………………....di……..………………………

Dari perkawinan yang syah tersebut telah dilahirkan ……..(…………….) Orang anak yakni :

1. ………………………….……… Umur/tanggal lahir ………………..…. Alamat…………………………

2. ……………………………….… Umur/tanggal lahir ……………..……. Alamat…………………………
3. …………………………………. Umur/tanggal lahir ………………..…. Alamat…………………………
4. ……………………………….… Umur/tanggal lahir …………………... Alamat…………………………
5. …………………………….…… Umur/tanggal lahir …………………... Alamat…………………………
6. ……………………………….… Umur/tanggal lahir …………………... Alamat…………………………
7. …………………………………. Umur/tanggal lahir …………………... Alamat…………………………
8. …………………………………. Umur/tanggal lahir …………………... Alamat…………………………
9. ……………………………….… Umur/tanggal lahir ………………….. Alamat………………...……….
10. ……………………………….… Umur/tanggal lahir ………………….. Alamat………..……….……….

Di antara anak tersebut di atas sebanyak ….... (………...………) orang telah meninggal dunia yakni :

1. ……………………………………… (anak nomor ………) meninggal pada tanggal …………….… .................

di …………………………... Semasa hidupnya menikah dengan ………………………………………..…
yang saat ini masih hidup/sudah meninggal dunia pada tanggal ………………….. di ……..………..…………...

Dari perkawinan tersebut telah dilahirkan…………(…….………) Orang anak yakni :

a. …………………………Umur/tanggal lahir ……………. Alamat…………………………………….
b. .……………………….. Umur/tanggal lahir ……………. Alamat…………………………………….
c. …………………………Umur/tanggal lahir ……………. Alamat…………………………………….
d. …………………………Umur/tanggal lahir ……………. Alamat…………………………………….

2. ……………………………………… (anak nomor ………) meninggal pada tanggal …………….….........

di …………………………... Semasa hidupnya menikah dengan ………………………………………..
yang saat ini masih hidup/sudah meninggal dunia pada tanggal ………………….. di ……..………..……

Dari perkawinan tersebut telah dilahirkan…………(…….………) Orang anak yakni :

a. …………………………Umur/tanggal lahir ……………. Alamat…………………………………….
b. .……………………….. Umur/tanggal lahir ……………. Alamat…………………………………….
c. …………………………Umur/tanggal lahir ……………. Alamat…………………………………….
d. …………………………Umur/tanggal lahir ……………. Alamat…………………………………….
e. …………………………Umur/tanggal lahir ……………. Alamat…………………………………….

3. ……………………………………… (anak nomor ………) meninggal pada tanggal …………….… .................

di …………………………... Semasa hidupnya menikah dengan ………………………………………..…
yang saat ini masih hidup/sudah meninggal dunia pada tanggal ………………….. di ……..………..…………...

Dari perkawinan tersebut telah dilahirkan…………(…….………) Orang anak yakni :

a. …………………………Umur/tanggal lahir ……………. Alamat…………………………………….
b. .……………………….. Umur/tanggal lahir ……………. Alamat…………………………………….
c. …………………………Umur/tanggal lahir ……………. Alamat…………………………………….
d. …………………………Umur/tanggal lahir ……………. Alamat…………………………………….
 2

4. ……………………………………… (anak nomor ………) meninggal pada tanggal …………….….........

di …………………………... Semasa hidupnya menikah dengan ………………………………………..
yang saat ini masih hidup/sudah meninggal dunia pada tanggal ………………….. di ……..………..……

Dari perkawinan tersebut telah dilahirkan…………(…….………) Orang anak yakni :

a. …………………………Umur/tanggal lahir ……………. Alamat…………………………………….
b. .……………………….. Umur/tanggal lahir ……………. Alamat…………………………………….
c. …………………………Umur/tanggal lahir ……………. Alamat…………………………………….
d. …………………………Umur/tanggal lahir ……………. Alamat…………………………………….
e. …………………………Umur/tanggal lahir ……………. Alamat…………………………………….
f . …………………………Umur/tanggal lahir ……………. Alamat……………………………………..
g. …………………………Umur/tanggal lahir ……………. Alamat…………………………………….
h. …………………………Umur/tanggal lahir ……………. Alamat……………………………………..

Dengan demikian tidak ada lagi ahli waris lainnya kecuali kami istri/suami, serta cucu sebagaimana tersebut
diatas sebagai satu-satunya ahli waris almarhum/almarhumah ………………………………………………

Demikian surat Pernyataan/Keterangan Waris ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila ada pihak-pihak
yang berkeberatan atas surat pernyataan Waris ini kami akan mempertanggung jawabkan baik secara langsung
maupun dihadapan pejabat yang berwenang.

Dibuat di ………………………….Tanggal……………………
Kami yang menyatakan/menerangkan :

1. …………………………… (………………….) 9. …………………………… (………………….)

2. …………………………… (………………….) 10. …………………………… (………………….)
3. …………………………… (………………….)
Materai 11. …………………………… (………………….)
Rp 6000,-
4. …………………………… (………………….) 12. …………………………… (………………….)
5. …………………………… (………………….) 13. …………………………… (……………….....)
6. …………………………… (………………….) 14. …………………………… (………………….)
7. …………………………… (………………….) 15. …………………………… (………………….)
8. …………………………… (………………….) 16. …………………………… (………………….)

Para saksi :
1. …………………………… (………………………….)

2. …………………………… (………………………….)

Bantul, 2019
Mengetahui : Mengetahui dan menguatkan
Camat Jetis Pernyataan tersebut diatas
Lurah Desa Trimulyo

(………………………………………) ( ................................................. )
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :