Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN HARTA ASAL

(BUKAN HARTA GONO GINI)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BOYATI
Tempat/tanggal Lahir : Batang, 21 Februari 1972
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : RT. 015 RW. 005, Desa Blado, Kec. Blado, Kab. Batang
No. KTP : 3325032102720014

-Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah yang saya miliki berdasarkan
Sertipikat Tanah Hak Milik Nomor 00530/BLADO, yang dikeluarkan oleh Badan
Pertanahan Kabupaten Batang tertanggal 10 Januari 2012 yang terletak di desa Blado,
Kecamatan Blado, Kabupaten Batang adalah benar-benar merupakan harta asal yang
saya peroleh dari pemberian orang tua (Hibah) dan bukan merupakan harta gono-gini.
-Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian
hari ternyata isi pernyataan ini tidak benar maka saya sanggup di tuntut sesuai
ketentuan yang berlaku.

Batang,
Yang menyatakan

Meterai
Rp. 6000,-

BOYATI

Mengetahui
Kepala Desa

____________________________

Anda mungkin juga menyukai