SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : MOH SOIB.
Tempat/ Tgl. Lahir : Kediri, 10-03-1962
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Kepolisian RI (POLRI)
NIK : 3509191003620001
Alamat :Lingk Gumuk Bago, RT/RW 03/019,
Kel. Tegal Besar, Kec. Kaliwates, Kab. Jember

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mempunyai sebidang tanah yang terletak di kawasan Kelurahan
Tegal Besar, Kecamatan Kaliwates, Kabupaten Jember, dan tidak dalam sengketa yang tersebut dalam buku
tanah, atas nama :MOH SOIB , Hak Milik No. 1185, dimana batas-batasnya sudah tertera pada surat dan
gambar di Surat Sertipikat Tanah dengan luas 1396 m2 (Seribu tiga ratus Sembilan puluh enam meter
persegi.)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas saya menyatakan pula bahwa :
1. Tanah tersebut tidak dalam sengketa.
2. Tanah tersebut tidak disewakan / digadaikan kepada pihak lain.
3. Tanah tersebut tidak menjadi beban jaminan hutang piutang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Jember, 21 Februari 2020
Yang menyatakan,

Materai 6000

MOH SOIB

DICATAT DALAM REGISTER KAMI DICATAT DALAM REGISTER KAMI

Nomor : ................................ Nomor : ................................
Tanggal : ................................ Tanggal : ................................

Mengetahui,
Camat Kaliwates Plt. Lurah Tegal Besar

ASRAH JOYO WIDONO, S.Kep, SH, M.Si ANTO PURWANTO, ST

Pembina Penata Muda Tk. I
NIP : 197204051994031008 NIP : 19830921 201101 1 003