Data Penjual

Nama = TIO BOEN HWI/WIDODO.B qq PT. GRIYO MAPAN SANTOSO

NIK = 3578081902440000
Ttl = Surabaya, 19-02-1944
Pekerjaan = Direktur utama
Desa = Manyar kertoarjo 49
RT = 007
RW = 011
Kecamatan = Gubeng
Kabupaten/kota = Surabaya
No. Tlp =

Data Pembeli
Nama = TIO BOEN HWI/WIDODO. B
NIK = 3578081902440000
Ttl = Surabaya, 19-02-1944
Pekerjaan = Direktur utama
Alamat = Manyar kertoarjo 49
Kelurahan = Mojo
RT = 007
RW = 011
Kecamatan = Gubeng
Kabupaten/kota = Surabaya
No. Tlp =

Jenis Sertipikat (HGB/HM) = SK BPN No.

Nomor =
Desa/Kel. = Semampir
Kecamatan = Sedati
Kabupaten/kota = Sidoarjo
NOP = 351513001300100150
Luas Tanah =
Luas Bangunan =
Nilai Transaksi =
terbilang =

Tanggal tertandatangan =
 SURAT PERNYATAAN TRANSAKSI

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : TIO BOEN HWI/WIDODO.B qq PT. GRIYO MAPAN SANTOSO

No. Identitas :3578081902440000 (KTP/SIM)
Tempat, Tgl Lahir :Surabaya, 19-02-1944
Pekerjaan :Direktur utama
Alamat :Desa/Kel : Manyar kertoarjo 49
RT : 007 RW : 011
Kecamatan : Gubeng
Kabupaten : Surabaya
No. Tlp : 0
Selanjutnya bertindak selaku Pihak Pelepas Hak

2. Nama : TIO BOEN HWI/WIDODO. B

No. Identitas :3578081902440000 (KTP/SIM)
Tempat, Tgl Lahir :Surabaya, 19-02-1944
Pekerjaan :Direktur utama
Alamat :Desa/Kel : Mojo
RT : 007 RW : 011
Kecamatan : Gubeng
Kabupaten : Surabaya
No. Tlp :
Selanjutnya bertindak selaku Pihak Penerima Hak

Kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

a. Telah melakukan transaksi jual beli, tukar menukar, hibah, waris, lainnya……………………….*)
hak atas tanah dan bangunan yang terletak di :
Desa / Kel : Semampir
Kecamatan : Sedati
Kabupaten : Sidoarjo
Bukti Surat Tanah : ( SertipikatSK BPN No.
, Leter C, Girik, Persil**) No : 0
SPPT NOP : 351513001300100150
Luas : Tanah m2 , Bangunan 0 m2
Nilai Transaksi : Rp.
terbilang ( 0 )

b. Berkaitan dengan transaksi tersebut diatas, kami bersedia memenuhi kewajiban pajak sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku ;

c. Jika dalam penelitian selanjutnya ditemukan keterangan atau informasi lain yang menyebabkan
berubahnya kewajiban pajak, kami bersedia memenuhinya.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

 Sidoarjo,
Yang membuat pernyataan

1. TIO BOEN HWI/WIDODO.B qq PT. GRIYO MAPAN SANTOSO ………………… (Pelepas Hak)
qq. MUKHTAR KEMAT

2. TIO BOEN HWI/WIDODO. B .………………. (Penerima Hak)

qq. PT.LIONMESH PRIMA,Tbk

*) Coret yang tidak perlu dan sebutkan transaksinya.

**) Coret yang tidak perlu.
SURAT PERNYATAAN PEROLEHAN HAK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :TIO BOEN HWI/WIDODO. B

No. Identitas :3578081902440000 (KTP/SIM)
Tempat, Tgl Lahir :Surabaya, 19-02-1944
Pekerjaan :Direktur utama
Alamat :Desa/Kel : Mojo
RT : 007 RW : 011
Kecamatan : Gubeng
Kabupaten : Surabaya
No. Tlp :
Selanjutnya bertindak selaku Pihak Penerima Hak :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :

a. Telah menerima pemberian hak baru karena kelanjutan pelepasan hak atau di luar pelepasan
hak*) atas tanah dan bangunan yang terletak di :
Desa / Kel : Semampir
Kecamatan : Sedati
Kabupaten : Sidoarjo
Bukti Surat Tanah : ( SertipikatSK BPN No.
, Leter C, Girik, Persil*) No : 0
SPPT NOP : 351513001300100150
Luas : Tanah m2 , Bangunan 0 m2
Nilai Transaksi : Rp.
terbilang ( 0 )

b. Berkaitan dengan transaksi tersebut diatas, kami bersedia memenuhi kewajiban pajak sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku ;

c. Jika dalam penelitian selanjutnya ditemukan keterangan atau informasi lain yang menyebabkan
berubahnya kewajiban pajak, kami bersedia memenuhinya.
 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Sidoarjo,

Yang membuat pernyataan

TIO BOEN HWI/WIDODO. B

*) Coret yang tidak perlu.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : TIO BOEN HWI/WIDODO. B

Alamat : Desa/Kel. : Mojo Kecamatan : Gubeng
RT/RW : 007/011 Kabupaten/Kota : Surabaya
No. KTP : 3578081902440000

Dengan ini saya menyatakan bersedia menyelesaikan dan sanggup membayar segala

kekurangan pajak-pajak yang akan timbul dikemudian hari sehubungan dengan pembelian
atas :

SHGB/SHM : /Semampir
Luas : m2
Terletak di : Desa/Kel. : Semampir Kecamatan : Sedati
Kabupaten/Kota : Sidoarjo

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sesuai keadaan yang sebenarnya dengan
melepaskan pihak PPAT dari segala kewajiban dan tuntutan dari pihak manapun
sehubungan dengan pernyataan tersebut.

Sidoarjo,
Yang menyatakan

TIO BOEN HWI/WIDODO. B

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : TIO BOEN HWI/WIDODO.B qq PT. GRIYO MAPAN SANTOSO

Alamat : Desa/Kel. : Manyar kertoarjo 49 Kecamatan : Gubeng
RT/RW : 007/011 Kabupaten/Kota : Surabaya
No. KTP : 3578081902440000

Dengan ini saya menyatakan bersedia menyelesaikan dan sanggup membayar segala

kekurangan pajak-pajak yang akan timbul dikemudian hari sehubungan dengan penjualan
atas :

SHGB/SHM : /Semampir
Luas : m2
Terletak di : Desa/Kel. : Semampir Kecamatan : Sedati
Kabupaten/Kota : Sidoarjo

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sesuai keadaan yang sebenarnya dengan
melepaskan pihak PPAT dari segala kewajiban dan tuntutan dari pihak manapun
sehubungan dengan pernyataan tersebut.

Sidoarjo,
Yang menyatakan

TIO BOEN HWI/WIDODO.B QQ PT. GRIYO MAPAN SANTOSO

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TIO BOEN HWI/WIDODO. B

Tempat, Tgl Lahir : Surabaya, 19-02-1944
Pekerjaan : Direktur utama
Alamat : Manyar kertoarjo 49, RT. 007, RW. 011
Kel. Mojo, Kec. Gubeng - Surabaya

Telah memperoleh Sebidang tanah di Desa/Kelurahan Semampir

Kecamatan Sedati , Sertipikat Hak : SK BPN No.
, nomor : 0
Menyatakan bahwa dengan perolehan hak atas tanah tersebut :

1. Tidak menyebabkan pemilikan tanah yang melebihi ketentuan maksimum penguasaan

tanah menurut ketentuan peraturan Perundang-undangan yang berlaku

2. Tidak menjadi pemegang hak atas tanah absentee (guntai) menurut ketentuan perundang-
undangan yang berlaku

3. Apabila pernyataan tersebut diatas tidak benar, saya bersedia tanah kelebihan atau tanah
absentee tersebut menjadi obyek Landerform dan menanggung semua akibat hukumnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

Sidoarjo,

Mengetahui : Yang menyatakan

Pejabat Pembuat Akta Tanah

SAIFUL MUNIR, S,H TIO BOEN HWI/WIDODO. B

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TIO BOEN HWI/WIDODO. B

Pekerjaan : Direktur utama
Alamat : Manyar kertoarjo 49, RT. 007, RW. 011
Kel. Mojo, Kec. Gubeng - Surabaya
Dengan ini memberikan kuasa dengan hak subsitusi, kepada :

Nama : M. NU'MAN
Pekerjaan : Swasta
alamat : Jl. Monginsidi No. 36 Sda

KHUSUS
Bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa, mewakilinya untuk mengurus,
mengambil dan menerima sertipikat hak atas tanah, yaitu :

Asli sertipikat Hak : Sertipikat SK BPN No. No.

Desa/Kelurahan : Semampir
Kecamatan : Sedati
Kabupaten : Sidoarjo
Seluas : m2
Setempat dikenal sebagai :

Selanjutnya untuk keperluan tersebut yang diberi kuasa dapat menghadap kepada
instansi/pejabat yang berwenang, mengajukan permohonan, menandatangani surat-surat
membayar biaya-biaya dan melakukan segala tindakan hukum yang berhubungan dengan
pengurusan tersebut diatas,selanjutnya penerima kuasa diberi kuasa untuk mengambil dan
menerima sertipikat bilamana telah selesai, dengan catatan surat kuasa ini tidak akan kami
cabut tanpa persetujuan penerima kuasa dan tidak akan memberi kuasa kepada pihak lain
untuk hal yang sama.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo,
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
M. NU'MAN TIO BOEN HWI/WIDODO. B
qq. PT. GRIYO MAPAN SANTOSO
Mengetahui
Notaris di Sidoarjo

SAIFUL MUNIR, SH
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DWI SATMOKO, SE, qq. PT. BTN (Persero), Tbk, Sidoarjo.
Pekerjaan : Mortgage & Consumer Lending Head
Alamat : Perum Magersari, Rukun RT 31, Rukun Warga 07, Ds. Magersari
Sidoarjo
Dengan ini memberikan kuasa dengan hak subsitusi, kepada :

Nama : SAIFUL MUNIR, SH M. NU'MAN

Pekerjaan : NOTARIS/PPAT Staff Notaris/PPAT
alamat : JL. Monginsidi 14 Sidoarjo JL. Monginsidi 14 Sidoarjo

KHUSUS
Bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa, mewakilinya untuk mengurus,
mengambil dan menerima sertipikat hak atas tanah, yaitu :

Asli sertipikat Hak : Sertipikat SK BPN No. No.

Desa/Kelurahan : Semampir
Kecamatan : Sedati
Kabupaten : Sidoarjo
Seluas : m2
Setempat dikenal sebagai :

Selanjutnya untuk keperluan tersebut yang diberi kuasa dapat menghadap kepada
instansi/pejabat yang berwenang, mengajukan permohonan, menandatangani surat-surat
membayar biaya-biaya dan melakukan segala tindakan hukum yang berhubungan dengan
pengurusan tersebut diatas,selanjutnya penerima kuasa diberi kuasa untuk mengambil dan
menerima sertipikat bilamana telah selesai, dengan catatan surat kuasa ini tidak akan kami
cabut tanpa persetujuan penerima kuasa dan tidak akan memberi kuasa kepada pihak lain
untuk hal yang sama.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo,
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
SAIFUL MUNIR, SH DWI SATMOKO, SE
qq. PT. BTN (Persero), Tbk

M. NU'MAN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TIO BOEN HWI/WIDODO. B

Tempat tgl lahir : Surabaya, 19-02-1944
Pekerjaan : Direktur utama
Alamat : Manyar kertoarjo 49, RT. 007, RW. 011
Kel. Mojo, Kec. Gubeng - Surabaya

Selaku pembeli / penerima hak atas tanah yang terletak di Desa Semampir
Kecamatan Sedati Kabupaten Sidoarjo, tersebut sertipikat
Hak Milik / Hak Guna Bangunan Nomor 0 / Desa Semampir

Dengan ini menyatakan sebenarnya hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa secara fisik bidang tanah tersebut telah kami kuasai.
2. Bahwa sampai saat ini tanah tersebut tidak berada dalam sengketa/perkara/masalah
dengan pihak manapun.
3. Bahwa pembelian atas tanah tersebut telah kami bayar lunas pada saat penanda
tanganan Akta Jual Beli dihadapan SAIFUL MUNIR, SH, PPAT di Sidoarjo.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan kami tidak benar, kami bersedia
untuk mempertanggung-jawabkannya dimuka hukum secara Pidana maupun Perdata sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Sidoarjo,
Yang membuat pernyataan
( TIO BOEN HWI/WIDODO. B )