Data Penjual

Nama = BAEDAH
NIK = 12.14.06.810639.0001
Ttl = Sidoarjo, 21-06-1939
Pekerjaan = Tidak bekerja
Desa = Sentul
RT = 08
RW = 02
Kecamatan = Tanggulangin
Kabupaten/kota = Sidoarjo
No. Tlp =

Data Pembeli
Nama = MOH NASRUL FIKRI
NIK = 3515061201920002
Ttl = Sidoarjo, 12-01-1992
Pekerjaan = Belum bekereja/Tidak bekerja E
Alamat = Sentul
Desa = Sentul
RT = 008
RW = 002
Kecamatan = Tanggulangin
Kabupaten/kota = Sidoarjo
No. Tlp =

Jenis Sertipikat (HGB/HM) = HM

Nomor = 844
Desa/Kel. = Sentul
Kecamatan = Tanggulangin
Kabupaten/kota = Sidoarjo
NOP = 351506000701500160
Luas Tanah = 2618
Luas Bangunan =
Nilai Transaksi = 120,000,000
terbilang = Seratus dua puluh juta Rupiah--------

Tanggal tertandatangan =
 SURAT PERNYATAAN TRANSAKSI

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama :BAEDAH
No. Identitas :12.14.06.810639.0001 (KTP/SIM)
Tempat, Tgl Lahir :Sidoarjo, 21-06-1939
Pekerjaan :Tidak bekerja
Alamat :Desa/Kel : Sentul
RT : 08 RW : 02
Kecamatan : Tanggulangin
Kabupaten : Sidoarjo
No. Tlp : 0
Selanjutnya bertindak selaku Pihak Pelepas Hak

2. Nama :MOH NASRUL FIKRI

No. Identitas :3515061201920002 (KTP/SIM)
Tempat, Tgl Lahir :Sidoarjo, 12-01-1992
Pekerjaan :Belum bekereja/Tidak bekerja
Alamat :Desa/Kel : Sentul
RT : 008 RW : 002
Kecamatan : Tanggulangin
Kabupaten : Sidoarjo
No. Tlp : 0
Selanjutnya bertindak selaku Pihak Penerima Hak

Kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

a. Telah melakukan transaksi jual beli, tukar menukar, hibah, waris, lainnya……………………….*)
hak atas tanah dan bangunan yang terletak di :
Desa / Kel : Sentul
Kecamatan : Tanggulangin
Kabupaten : Sidoarjo
Bukti Surat Tanah : ( Sertipikat HM , Leter C, Girik, Persil**) No : 844
SPPT NOP : 351506000701500160
Luas : Tanah 2618 m2 , Bangunan 0 m2
Nilai Transaksi : Rp. 120,000,000
terbilang ( Seratus dua puluh juta Rupiah-------- )

b. Berkaitan dengan transaksi tersebut diatas, kami bersedia memenuhi kewajiban pajak sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku ;

c. Jika dalam penelitian selanjutnya ditemukan keterangan atau informasi lain yang menyebabkan
berubahnya kewajiban pajak, kami bersedia memenuhinya.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

 Sidoarjo, 0
Yang membuat pernyataan

1. BAEDAH ………………… (Pelepas Hak)

2. MOH NASRUL FIKRI .………………. (Penerima Hak)

*) Coret yang tidak perlu dan sebutkan transaksinya.

**) Coret yang tidak perlu.
SURAT PERNYATAAN PEROLEHAN HAK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :MOH NASRUL FIKRI

No. Identitas :3515061201920002 (KTP/SIM)
Tempat, Tgl Lahir :Sidoarjo, 12-01-1992
Pekerjaan :Belum bekereja/Tidak bekerja
Alamat :Desa/Kel : Sentul
RT : 008 RW : 002
Kecamatan : Tanggulangin
Kabupaten : Sidoarjo
No. Tlp : 0
Selanjutnya bertindak selaku Pihak Penerima Hak :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :

a. Telah menerima pemberian hak baru karena kelanjutan pelepasan hak atau di luar pelepasan
hak*) atas tanah dan bangunan yang terletak di :
Desa / Kel : Sentul
Kecamatan : Tanggulangin
Kabupaten : Sidoarjo
Bukti Surat Tanah : ( Sertipikat HM , Leter C, Girik, Persil*) No : 844
SPPT NOP : 351506000701500160
Luas : Tanah 2618 m2 , Bangunan 0 m2
Nilai Transaksi : Rp. 120,000,000
terbilang ( Seratus dua puluh juta Rupiah-------- )

b. Berkaitan dengan transaksi tersebut diatas, kami bersedia memenuhi kewajiban pajak sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku ;

c. Jika dalam penelitian selanjutnya ditemukan keterangan atau informasi lain yang menyebabkan
berubahnya kewajiban pajak, kami bersedia memenuhinya.
 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Sidoarjo, 0

Yang membuat pernyataan

MOH NASRUL FIKRI

*) Coret yang tidak perlu.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : MOH NASRUL FIKRI

Alamat : Desa/Kel. : Sentul Kecamatan : Tanggulangin
RT/RW : 008/002 Kabupaten/Kota : Sidoarjo
No. KTP : 3515061201920002

Dengan ini saya menyatakan bersedia menyelesaikan dan sanggup membayar segala

kekurangan pajak-pajak yang akan timbul dikemudian hari sehubungan dengan pembelian
atas :

SHGB/SHM : 844/Sentul
Luas : 2618 m2
Terletak di : Desa/Kel. : Sentul Kecamatan : Tanggulangin
Kabupaten/Kota : Sidoarjo

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sesuai keadaan yang sebenarnya dengan
melepaskan pihak PPAT dari segala kewajiban dan tuntutan dari pihak manapun
sehubungan dengan pernyataan tersebut.

Sidoarjo,
Yang menyatakan

MOH NASRUL FIKRI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : BAEDAH
Alamat : Desa/Kel. : Sentul Kecamatan : Tanggulangin
RT/RW : 08/02 Kabupaten/Kota : Sidoarjo
No. KTP : 12.14.06.810639.0001

Dengan ini saya menyatakan bersedia menyelesaikan dan sanggup membayar segala

kekurangan pajak-pajak yang akan timbul dikemudian hari sehubungan dengan penjualan
atas :

SHGB/SHM : 844/Sentul
Luas : 2618 m2
Terletak di : Desa/Kel. : Sentul Kecamatan : Tanggulangin
Kabupaten/Kota : Sidoarjo

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sesuai keadaan yang sebenarnya dengan
melepaskan pihak PPAT dari segala kewajiban dan tuntutan dari pihak manapun
sehubungan dengan pernyataan tersebut.

Sidoarjo,
Yang menyatakan

BAEDAH
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOH NASRUL FIKRI

Tempat, Tgl Lahir : Sidoarjo, 12-01-1992
Pekerjaan : Belum bekereja/Tidak bekerja
Alamat : Sentul, RT. 008, RW. 002
Ds. Sentul, Kec. Tanggulangin - Sidoarjo

Telah memperoleh Sebidang tanah di Desa/Kelurahan Sentul

Kecamatan Tanggulangin , Sertipikat Hak : HM , nomor : 844
Menyatakan bahwa dengan perolehan hak atas tanah tersebut :

1. Tidak menyebabkan pemilikan tanah yang melebihi ketentuan maksimum penguasaan

tanah menurut ketentuan peraturan Perundang-undangan yang berlaku

2. Tidak menjadi pemegang hak atas tanah absentee (guntai) menurut ketentuan perundang-
undangan yang berlaku

3. Apabila pernyataan tersebut diatas tidak benar, saya bersedia tanah kelebihan atau tanah
absentee tersebut menjadi obyek Landerform dan menanggung semua akibat hukumnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

Sidoarjo,

Mengetahui : Yang menyatakan

Pejabat Pembuat Akta Tanah

SAIFUL MUNIR, S,H MOH NASRUL FIKRI

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOH NASRUL FIKRI

Pekerjaan : Belum bekereja/Tidak bekerja
Alamat : Sentul, RT. 008, RW. 002
Ds. Sentul, Kec. Tanggulangin - Sidoarjo
Dengan ini memberikan kuasa dengan hak subsitusi, kepada :

Nama : M. NU'MAN
Pekerjaan : Swasta
alamat : Ds. Ketegan Kec. Tanggulangin-Sidoarjo

KHUSUS
Bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa, mewakilinya untuk mengurus,
mengambil dan menerima sertipikat hak atas tanah, yaitu :

Asli sertipikat Hak : Sertipikat HM No. 844

Desa/Kelurahan : Sentul
Kecamatan : Tanggulangin
Kabupaten : Sidoarjo
Seluas : 2618 m2
Setempat dikenal sebagai :

Selanjutnya untuk keperluan tersebut yang diberi kuasa dapat menghadap kepada
instansi/pejabat yang berwenang, mengajukan permohonan, menandatangani surat-surat
membayar biaya-biaya dan melakukan segala tindakan hukum yang berhubungan dengan
pengurusan tersebut diatas,selanjutnya penerima kuasa diberi kuasa untuk mengambil dan
menerima sertipikat bilamana telah selesai, dengan catatan surat kuasa ini tidak akan kami
cabut tanpa persetujuan penerima kuasa dan tidak akan memberi kuasa kepada pihak lain
untuk hal yang sama.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo,
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
M. NU'MAN MOH NASRUL FIKRI

Mengetahui
Notaris di Sidoarjo

SAIFUL MUNIR, SH
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUSETYO DWIYANTO, qq. PT. BTN (Persero), Tbk

Pekerjaan : Branch Manager
Alamat : Jalan Delima VII no. 28, RT.07, RW 03, Kel. Kembangan Utara
Kec. Kembangan - Jakarta Barat
Dengan ini memberikan kuasa dengan hak subsitusi, kepada :

Nama : SAIFUL MUNIR, SH M. NU'MAN

Pekerjaan : NOTARIS/PPAT Staff Notaris/PPAT
alamat : JL. Monginsidi 14 Sidoarjo JL. Monginsidi 14 Sidoarjo

KHUSUS
Bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa, mewakilinya untuk mengurus,
mengambil dan menerima sertipikat hak atas tanah, yaitu :

Asli sertipikat Hak : Sertipikat HM No. 844

Desa/Kelurahan : Sentul
Kecamatan : Tanggulangin
Kabupaten : Sidoarjo
Seluas : 2618 m2
Setempat dikenal sebagai :

Selanjutnya untuk keperluan tersebut yang diberi kuasa dapat menghadap kepada
instansi/pejabat yang berwenang, mengajukan permohonan, menandatangani surat-surat
membayar biaya-biaya dan melakukan segala tindakan hukum yang berhubungan dengan
pengurusan tersebut diatas,selanjutnya penerima kuasa diberi kuasa untuk mengambil dan
menerima sertipikat bilamana telah selesai, dengan catatan surat kuasa ini tidak akan kami
cabut tanpa persetujuan penerima kuasa dan tidak akan memberi kuasa kepada pihak lain
untuk hal yang sama.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo,
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
SAIFUL MUNIR, SH SUSETYO DWIYANTO
qq. PT. BTN (Persero), Tbk

M. NU'MAN
 PEMBUBUHAN SIDIK JARI / IBU JARI
Akta : Pengakuan Hutang

Tanggal : Nomor :

Nama Cap Ibu Jari

1. MOH NASRUL FIKRI

2. NORJANNAH

3. SUSETYO DWIYANTO
qq. PT. BTN (Persero), Tbk

4. SAIFUL MUNIR, SH
Notaris

5. MUHAMMAD NU’MAN, ST
Staff Notaris

6. AS’AD ROBITH, SE
Staff Notaris
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOH NASRUL FIKRI

Tempat tgl lahir : Sidoarjo, 12-01-1992
Pekerjaan : Belum bekereja/Tidak bekerja
Alamat : Sentul, RT. 008, RW. 002
Ds. Sentul, Kec. Tanggulangin - Sidoarjo

Selaku pembeli / penerima hak atas tanah yang terletak di Desa Sentul
Kecamatan Tanggulangin Kabupaten Sidoarjo, tersebut sertipikat
Hak Milik / Hak Guna Bangunan Nomor 844 / Desa Sentul

Dengan ini menyatakan sebenarnya hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa secara fisik bidang tanah tersebut telah kami kuasai.
2. Bahwa sampai saat ini tanah tersebut tidak berada dalam sengketa/perkara/masalah
dengan pihak manapun.
3. Bahwa pembelian atas tanah tersebut telah kami bayar lunas pada saat penanda
tanganan Akta Jual Beli dihadapan PARWITA SARI, S.H, M.Kn PPAT di Sidoarjo.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan kami tidak benar, kami bersedia
untuk mempertanggung-jawabkannya dimuka hukum secara Pidana maupun Perdata sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Sidoarjo,
Yang membuat pernyataan
( MOH NASRUL FIKRI )
Perihal :Permohonan Mutasi Obyek Sidoarjo, 0
/Subyek PBB
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Pendapatan
Pengelolaan Keuangan dan Aset
Kabupaten Sidoarjo
Di Sidoarjo

Dengan Hormat,
Berkenaan dengan diperolehnya hak atas tanah dan atau bangunan oleh :
Nama : MOH NASRUL FIKRI
No KTP/NPWP : 3515061201920002
Alamat : Sentul, RT. 008, RW. 002
Ds. Sentul, Kec. Tanggulangin - Sidoarjo
No. SSPD BPHTB :

Yang berada pada posisi :

NOP : 351506000701500160
Letak Obyek Pajak : Grand Royal Regency H4-06

Dengan Luas Tanah dan Bangunan Sebagai Berikut :

Luas Tanah : 2618 M2
Luas Bangunan : 0 M2

Dengan ini mengajukan perubahan Surat Pemberitahuan Pajak Terutang Pajak Bumi dan
Bangunan (SPPT - PBB) untuk tahun 2016 berdasarkan Akta Jual Beli/Hibah/Waris
yang ditandatangani oleh Notaris SAIFUL MUNIR, SH pada tanggal 0
Segala perubahan yang terjadi akibat permohonan ini menjadi tanggung jawab mutlak
Pemohon dan Kuasanya.

Pemohon / Kuasanya
MOH NASRUL FIKRI