SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN BAYAR HUTANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Haji MOHAMMAD AMIR HAMZAH
NIK : 3515150105590002
Alamat : Jl. Dukuh Tengah, RT 001 RW 001, Kel Dukuh Tengah, Kec
Buduran, Kab Sidoarjo
- Disebut sebagai pihak Pertama-
Menyatakan Kesanggupan Bayar kepada,
Nama : Muhammad Faisal
NIK : 3374052909840003
Alamat : Jl. Ganesa II/15 RT 004 RW 008, Kel Purwosari, Kec Kota, Kab Kudus
- Disebut sebagai Pihak Kedua -
- Untuk keperluan ini berada di Sidoarjo.
- Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak berdasarkan surat kuasa yang dibuat
dibawah tangan, bermeterai cukup, tertanggal 22-12-2021 (dua puluh dua Desember dua
ribu dua puluh satu) oleh karenanya bertindak untuk dan atas nama : -
1. Nyonya ERNI MEDIARTI, lahir di Jepara, tanggal 16-12-1960 (enam belas Desember seribu
sembilan ratus enam puluh), bertempat tinggal di Kabupaten Kudus, Jalan Ploso, Rukun
Tetangga (RT) 004, Rukun Warga (RW) 005, Kelurahan Ploso, Kecamatan Jati, Nomor Induk
Kependudukan (NIK) 3319035612600001.

2. Nyonya DIAN SULIANTI, lahir di Jepara, tanggal 16-02-1962 (enam belas Februari seribu
sembilan ratus enam puluh dua), bertempat tinggal di Kota Depok, Jalan Telaga Golf Blok
E.IX.B/18, Rukun Tetangga -(RT) 003, Rukun Warga (RW) 010, Kelurahan Sawangan,
Kecamatan Sawangan, Nomor Induk Kependudukan (NIK) 3276035602620003.

3. Nyonya ELLIN NURYANA, lahir di Jakarta, tanggal 27-06-1966 (dua puluh tujuh Juni seribu
sembilan ratus enam puluh enam), bertempat tinggal di Kota Tangerang Selatan, Jalan
Sarana Indah Permai C-10/4, Rukun Tetangga (RT) 006, Rukun Warga (RW) 008, Kelurahan
Kedaung, Kecamatan Pamulang, Nomor Induk Kependudukan (NIK) 3674066706660003.

4. Tuan ANHAR WIBISONO, lahir di Gresik, tanggal 07-05-1968 (tujuh Mei seribu sembilan
ratus enam puluh delapan), bertempat tinggal di Kota Tangerang Selatan, Jalan Komplek
Polri Kedaung Blok E II/4, Rukun Tetangga (RT) 001, Rukun Warga (RW) 006, Kelurahan
Kedaung, Kecamatan Pamulang, Nomor Induk Kependudukan (NIK) 3674060705680003.

5. Tuan RIZAL SULIYANTO, lahir di Jakarta, tanggal 29-10-1969 (dua puluh sembilan Oktober
seribu sembilan ratus enam puluh sembilan), bertempat tinggal di Kota Tangerang Selatan,
Jalan Sarana Indah Permai C-10/4, Rukun Tetangga (RT) 006, Rukun Warga (RW) 008,
Kelurahan Kedaung, Kecamatan Pamulang, Nomor Induk Kependudukan (NIK)
3674062910690008.

6. Nyonya RIZKY RATNAWATI, lahir di Jakarta, tanggal 23-02-1972 (dua puluh tiga Februari
seribu sembilan ratus tujuh puluh dua), bertempat tinggal di Kabupaten Sleman, Jalan Ploso,
Rukun Tetangga (RT) 004, Rukun Warga (RW) 028, Kelurahan Tridadi, Kecamatan Sleman,
Nomor Induk Kependudukan (NIK) 3404136302720003.

- Untuk selanjutnya berikut segenap pengganti haknya disebut.

- Bahwa Pihak Pertama telah berhutang kepada Pihak Kedua sebesar Rp.200.000.000,- (dua
ratus juta rupiah) jumlah hutang tersebut seluruhnya diterima penuh oleh Pihak Pertama
dari Pihak Kedua oleh Pihak Pertama dari Pihak Kedua sebelum penandatanganan akta ini
dan bilamana diperlukan maka Surat Pernyataan ini berlaku sebagai kuitansinya yang sah-
sebagai bukti bagi Pihak Kedua.

- Bahwa dengan telah diterimanya seluruh uang tersebut di atas, maka Pihak Pertama
dengan ini mengaku sungguh-sungguh dan benar serta dengan sah telah berhutang kepada
Pihak Kedua uang sebesar Rp.200.000.000,- (dua ratus juta rupiah).

- Bahwa Pihak Kedua menerangkan dengan ini menerima baik pengakuan hutang yang
dinyatakan Pihak Pertama sebagaimana yang diuraikan di atas. Selanjutnya Para Pihak
menerangkan bahwa hutang piutang sebagaimana diuraikan di atas telah sama disetujui
untuk diselesaikan dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Hutang Pihak Pertama kepada Pihak Kedua sebesar Rp.200.000.000,- (dua ratus juta
rupiah) tersebut di atas wajib dilunasi sekaligus oleh Pihak Pertama kepada Pihak
Kedua selambat-lambatnya pada tanggal 31-03-2022 (tiga puluh satu Maret dua ribu
dua puluh dua).
2. Pelunasan hutang tersebut dilakukan TUNAI.
3. Para Pihak sepakat denda keterlambatan pelunasan sebesar Rp.200.000,- (dua ratus
ribu rupiah), denda tersebut dapat ditagih pada hari itu juga dan harus dibayar
sekaligus dan seketika itu juga.

Demikian surat pernyataan kesanggupan Menbayar Hutang ini dibuat dengan sebenar-
benarnya serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak mana pun.

Surabaya, 24 - 12 - 2021

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(MOHAMMAD AMIR HAMZAH) (MUHAMMAD FAISAL)

 SURAT PERNYATAAN HUTANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Haji MOHAMMAD AMIR HAMZAH

NIK : 3515150105590002

Alamat : Jl. Dukuh Tengah, RT 001 RW 001, Kel Dukuh Tengah, Kec

Buduran, Kab Sidoarjo.

Menyatakan Hutang kepada,

Nama : MUHAMMAD FAISAL

NIK : 3374052909840003

Alamat : Jl. Ganesa II/15 RT 004 RW 008, Kel Purwosari, Kec Kota, Kab Kudus

- Selaku yang diberi kuasa dibawah tangan pada tanggal 22-12-2021 dari Pihak Pemberi
Hutang.

Bahwa Saya, Menyatakan dengan ini Benar-benar telah berhutang kepada Pihak yang
memberi kuasa kepada Muhammad Faisal yang sudah disebut diatas dan bersedia
membayar hutang. Adapun, jumlah hutang yang harus saya lunasi senilai Rp.200.000.000,
(Dua Ratus Juta Rupiah), dan saya menyanggupi untuk melunasi hutang tersebut selambat-
lambatnya pada (31 Maret 2021). Jika tiba pada tanggal tersebut saya tidak bisa
melunasinya, maka akan diselesaikan secara kekeluargaan dan atau secara hukum yang
berlaku di Indonesia. dimana wilayah hukum yang saya pilih adalah di Kabupaten Kudus
Provinsi Jawa Tengah.

Demikian surat pernyataan Hutang yang saya buat ini dengan sebenar-benarnya serta dalam
keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak lain.

Surabaya, 24 Desember 2021

Saya yang menyatakan,

(MOHAMMAD AMIR HAMZAH)