SURAT PERNYATAAN PEMBERIAN FEE

Yang bertanda tangan dibawah ini :

RAYMOND S. LEGOH, S.H., lahir di Sorong, pada tanggal 29-04-1956, bertempat
tinggal di Kota Bitung, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 001, Kelurahan
Aertembaga Satu, Kecamatan Aertembaga, pemegang Nomor Induk Kependudukan
(NIK) 7172042904580002, Warga Negara Indonesia.
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Bahwa dengan ditanda tanganinya surat kuasa dibawah tangan tertanggal ……
(fotocopy terlampir), maka atas usaha dan dapat dibuktikannya telah keluarnya
Surat Pengantar pengambilan ganti rugi dari Kantor Wilayah Badan Pertanahan
Nasional dan selanjutnya saya telah memperoleh pembayaran ganti rugi atas
sebidang tanah yang telah dijadikan sebagai Objek Pengadaan Tanah bagi
Pembangunan Jalan Tol Manado-Bitung II berdasarkan Surat Perjanjian
Perdamaian Nomor 03 tanggal 10 Januari 2022 yang dibuat di hadapan Notaris
Chandra Ernaldo, S.H., M.Kn. di Bitung.

2. Bahwa atas dasar point 1 tersebut di atas, maka saya bersedia untuk memberikan
sucsses fee sebesar Rp. 1.000.000.000,- (satu milyard rupiah) kepada Sdr.
SIHABUDIN, lahir di Sukabumi, pada tanggal 02-03-1974, bertempat tinggal di
KP. CIKARET, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 014, Kebonmanggu, Kecamatan
Gununggurih, Kabupaten Sukabumi, Jawa Barat, pemegang Nomor Induk
Kependudukan (NIK) 7201270203740001, Warga Negara Indonesia, dan/atau Sdr.
H. TACHMID SYUAIB RAMLY, lahir di Jakarta, pada tanggal 11-08-1969,
bertempat tinggal di PERUM KEBUN RAYA BLOK A/NO 11, Rukun Tetangga 001,
Rukun Warga 006, Pamoyanan, Kecamatan Kota Bogor Selatan, Jawa Barat,
pemegang Nomor Induk Kependudukan (NIK) 3271011108590011, Warga Negara
Indonesia, dan/atau Sdri. ANITA ROSALINDA, SE, lahir di Jakarta, pada tanggal
14-12-1972, bertempat tinggal di APT CER TWR BALT Lt 7 No 1 Jl PAH REV No.2,
Rukun Tetangga 005, Rukun Warga 013, Pondok Bambu, Kecamatan Duren
Sawit, Jakarta Timur, DKI Jakarta, pemegang Nomor Induk Kependudukan (NIK)
3216185412720002, Warga Negara Indonesia.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Manado, 31 Januari 2023

RAYMOND S. LEGOH, S.H.