SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan bi bawah ini

Nama : FARANITA MUSTIKASARI

Tempat/Tgl.Lahir : Surabaya, 09-01-1975

Kewarganegaraan/Agama : Indonesia/Islam

Pekerjaan : Katrawan swasta

Alamat : Apartement Hampotons Park Tower A 6 D RT.010/010

kelurahan Cilandak Barat Kecamatan Cilandak Jakarta Selatan

Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa Saya memiliki sebidang tanah darat terletak di Citra Grand
BLOK L.8-8B RT.001/014 Kelurahan Jatikarya, Kecamatan , Jatisampurna Kota Bekasi. Dengan bukti
kepemilikan Sertifikat Hak Guna Bangunan ( SHGB ) Nomor : 5168 SPPT / PBB No.32.75.011.001 .006-
1233.0 Luas : 136 M2. ( Seratus tiga puluh enam meter persegi ) Dengan batas- batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : Sebelah Timur :

Sebelah Selatan : Sebelah Barat :

Pada saat dibuat pernyataan tanah tersebut :

1. Tidak pernah sengketa baik hak maupun batas-batasnya

2. Tidak pernah di jamin kepada siapapun juga, baik kepada badan hukum , Bank Pemerintah
atau Bank Swasta maupun perorangan
3. Tidak pernah dijual belikan kepada siapapun juga
4. Tidak penah dikeluarkan Sertifikat
5. Pajak Bumi dan Bangunan tahun berjalan dibayar Lunas

Demikian surat pernyataan ini Kami buat dengan sebenernya serta dalam keadaan sehat Jasmani dan
Rohani, tanpa paksaan dari pihak lain, dan di tanda tangani diatas materai yang cukup. Apabila Surat
pernyataan ini tidak benar, maka kami siap dituntut sesuai hukum yang berlaku dan membebaskan
Pejabat pemerintah baik Lurah Jatikarya maupun Pengurus RT,RW yang ikut Menandatangani Surat ini
dari segala tuntutan Hukum yang mungkin timbul dari pihak manapun baik secara Hukum Perdata
maupun secara Hukum Pidana.

Saksi-saksi
Jatikarya, 2022

Ketua RT. 001/014 yang menyatakan

.............................
FARANITA MUSTIKASARI
Ketua RW. 014

..............................

Mencatat,
Nomor :
Tanggal :
LURAH JATIKARYA

SULATIFAH
NIP. 19661110.199202.2.002